Oświadczenie opiekunów prawnych
Transkrypt
Oświadczenie opiekunów prawnych
OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW ZAWODNIKA/ZAWODNICZKI Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka (dzień, miesiąc, rok): Nazwisko i imię rodzica/opiekuna: Adres zamieszkania: Numer telefonu kontaktowego opiekuna: WYRAŻENIE ZGÓD Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w biegu przełajowym pod hasłem „Dzieci i młodzież Ojcu św. Janowi Pawłowi II”. Wyrażam zgodę, bez zobowiązań i kompensaty dla mnie ani dla dziecka/zawodnika, do publikacji, pokazywania i wykorzystywania w zależności od wyboru zdjęć, wizerunku, portretu, nazwiska, głosu i danych biograficznych dziecka/zawodnika w dowolnym formacie i we wszystkich mediach istniejących obecnie i w przyszłości na całym świecie. Oświadczam, że dziecko zdolne jest do udziału w zajęciach sportowych organizowanych przez Gminny Ośrodek Kultury w Chojnicach i że brak jest jakichkolwiek przeciwwskazań co do uczestnictwa nieletniego w zawodach, w związku z czym wyrażam zgodę na jego czynny udział w biegu. Udział w zawodach wiąże się z zajęciami fizycznymi i pociąga za sobą ryzyko i zagrożenia wypadkami, odniesienia obrażeń ciała i urazów fizycznych, a także strat o charakterze majątkowym. Zgłoszenie chęci uczestnictwa w niniejszych zawodach sportowych oznacza, że opiekun przyznaje i potwierdza, że rozumie, rozważył i ocenił charakter, zakres i stopień ryzyka wiążącego się z uczestnictwem nieletniego, i dobrowolnie zdecydował się podjąć to ryzyko. Materiały te będą wykorzystywane wyłącznie za zgodą Gminnego Ośrodka Kultury w Chojnicach. …………………..….…………………………………………... Data i czytelny podpis opiekuna/rodzica