Przykładowy wypełniony Załącznik nr 1

Jan Kowalski
(imię i nazwisko lub nazwa)
Janowiec Wielkopolski, dnia 24.04.2012 r.
(data)
ul. Wiśniowa 5, 88-430 Janowiec Wielkopolski
(adres)
Burmistrz Janowca Wielkopolskiego
WNIOSEK O
USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
Wnoszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy dla inwestycji polegającej na :
budowie budynku mieszkalnego jednorodzinnego
(budowa nowego obiektu, rozbudowa, przebudowa)
na terenie określonym graficznie na dołączonych mapach, położonych w miejscowości
Janowiec Wielkopolski ulica Stawowa działka nr 145
Obręb Janowiec Wielkopolski stanowiącej/ -cych/własność Jana i Małgorzaty Kowalskich zam. ul. Wiśniowa 5
88-430 Janowiec Wielkopolski
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA ZAMIERZONEJ INWESTYCJI
1.Funkcja planowanej inwestycji: budynek mieszkalny
/budynek mieszkalny ,gospodarczy, garaż, kiosk, zakład produkcyjny ,usługowy itp./
2.Sposób zagospodarowania terenu w tym sposób zagospodarowania terenu wolnego od
zabudowy w granicach objętych wnioskiem
budynek mieszkalny, tereny ogrodnicze i zieleń ozdobna, dostęp do drogi publicznej – ul. Stawowa
(proponowane usytuowanie obiektu na działce, zagospodarowanie terenu- przeznaczenie, rozwiązania komunikacyjneniezbędny dojazd dojście do działki (budynków), powierzchnie, obsługa gospodarcza ,elementy małej architektury,
ogrodzenie, boksy śmietnikowe, zieleń ,uprawy ogrodnicze, plac gospodarczy, itp.)
3.Rodzaj produkcji lub usług
Nie dotyczy
(dotyczy wyłącznie obiektów produkcyjnych, usługowych, handlowych lub innych będących zakładami pracy)
4.Przewidywana niezbędna ilość miejsc parkingowych:
dla samochodów osobowych mieszkańców 2 szt.
dla samochodów osobowych pracowników i klientów 0 szt.
- dla samochodów dostawczych 0 szt.
Miejsca parkingowe będą zlokalizowane na działce (terenie)własnym , sąsiednim*
-
nie dotyczy
(wskazać gdzie i w jakiej ilości)
5.Dane charakteryzujące zabudowę:
- przewidywana powierzchnia zabudowy , użytkowa orientacyjnie , kubatura , w przypadku obiektów
handlowych – powierzchnia sprzedażowa ( dot. zabudowy kubaturowej):
powierzchnia zabudowy – 165 m2
- ilość kondygnacji nadziemnych (bez poddaszy) - 1
- proponowane rozwiązania architektoniczne ,technologia wykonawstwa , sposób zadaszenia (dach płaski,
stromy, ilość połaci dachowych),proponowane materiały wykończeniowe ścian zewn. i pokrycia dachowego ,
itp.: dach dwuspadowy, blacho dachówka, ściany z bloczków betonowych
6. Zapotrzebowanie w media i sposób usuwania nieczystości:
woda /do celów bytowych z sieci*/inne*/...........................................................w ilości 10m3/m
energia elektryczna /do celów bytowych z sieci*/inne*/.................................... w ilości 16 kV/m
gaz /do celów bytowych z sieci*/inne*/.............................................................. w ilości 8m3/m
sposób ogrzewania budynku – centralne ogrzewanie
sposób odprowadzenia wód opadowych /do kanalizacji deszczowej*/powierzchniowo*/do rowu
melioracyjnego*/inny (podać jaki)*/ - do kanalizacji deszczowej
f) sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków sanitarnych:/do kanalizacji sanitarnej*/do
przydomowej oczyszczalni ścieków*/ do zbiornika bezodpływowego*/
g) sposób unieszkodliwiania odpadów – wywóz przez uprawnioną firmę
a)
b)
c)
d)
e)
7. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz w przypadku braku
obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na
środowisko , dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko lub jego
wykorzystanie
Nie dotyczy
Jan Kowalski
(podpis wnioskodawcy)