DN 1/4 - odpady.bialystok.pl

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, POLA CIEMNE WYPEŁNIA UPOWAŻNIONY PRACOWNIK ORGANU
WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1a. Numer ewidencyjny
1b. Kod kreskowy
D-N
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA
NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY
KOMUNALNE
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.)
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady
komunalne.
Termin składania:
Deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy składać w terminach określonych w
art.6m ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( Dz. U. z 2012 r. poz. 391
z późn. zm.), z tym, że pierwszą deklarację w tej sprawie należy złożyć w terminie do dnia 31 maja 2013 roku.
Organ
PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
2. Urząd Miejski w Białymstoku –ul. Słonimska 1, 15-950 Białystok oraz wyznaczone punkty na terenie miasta Białegostoku
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
zmiana danych zawartych w uprzednio złożonej deklaracji z dnia ....………….
deklaracja składana pierwszy raz,
dot. opłaty od miesiąca ………..…..
- ……………….roku
dot. opłaty od miesiąca ………..- ………….roku
Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa ( Dz. U. z 2012 r. poz. 749 z późn. zm.), wraz z korektą
deklaracji niezbędne jest złożenie pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty.
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
W przypadku zmian w danych składającego deklarację (np. w nazwie, adresie) należy zawiadomić pisemnie wyżej wskazany organ.
C.1. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
4. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej
5. Tytuł prawny, forma władania nieruchomością (zaznaczyć właściwy kwadrat)
właściciel
użytkownik wieczysty
posiadacz samoistny
współwłaściciel
współużytkownik wieczysty
posiadacz zależny (np. najemca, dzierżawca)
dzierddzierżawca)
inny podmiot władający nieruchomością
zarządca
C.2. DANE IDENTYFIKACYJNE
* dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną
** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
6. Nazwa pełna* / Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko ** (niepotrzebne skreślić)
7. Nazwa skrócona *
1
9. Identyfikator REGON *
8. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) * / **
Numer PESEL:
NIP:
10. Imię ojca, imię matki **
-
-
11. Data urodzenia (dzień – miesiąc - rok) **
-
-
1
Numer PESEL należy podać w przypadku właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących
działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Natomiast NIP należy podać w przypadku
pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji
i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681 z późn. zm.).
D-N
1/4
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, POLA CIEMNE WYPEŁNIA UPOWAŻNIONY PRACOWNIK ORGANU
WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
C.3. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
12. Kraj
13. Województwo
14. Powiat
15. Gmina
16. Ulica
17. Numer budynku
19. Miejscowość
20. Kod pocztowy
21. Poczta
18. Numer lokalu
C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI
Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby / adres zamieszkania wskazany w części
C.3. deklaracji.
22. Kraj
23. Województwo
24. Powiat
25. Gmina
26. Ulica
27. Numer budynku
29. Miejscowość
30. Kod pocztowy
31. Poczta
28. Numer lokalu
32. Telefon i adres e-mail
D. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI
D.1 LICZBA NIERUCHOMOŚCI W przypadku gdy opłata dotyczy więcej niż jednej nieruchomości do deklaracji należy dołączyć odpowiednią
liczbę załączników A-N określających każdą kolejną nieruchomość.
33.
(wpisać liczbę załączników)
D.2 POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI ORAZ NUMER GEODEZYJNY
UWAGA! Pozycje 34-39 formularza D-N należy wypełnić w przypadku opłaty dot. tylko jednej nieruchomości
34. Adres nieruchomości (ulica)
35. Kod pocztowy
36. Numer geodezyjny działki
37. Obręb
38. Numer budynku
39. Numer lokalu
D-N
2/4
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, POLA CIEMNE WYPEŁNIA UPOWAŻNIONY PRACOWNIK ORGANU
WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
E. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
UWAGA! W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(w tym zmiany metody ustalenia opłaty oraz zmiany stawki opłaty) lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej
nieruchomości właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
40. Sposób
41. Rodzaj pojemnika
42. Liczba
43. Liczba
44. Stawka opłaty
45. Wysokość
zbierania
pojemników opróżnień w
za
miesięcznej opłaty za
odpadów
miesiącu (nie
gospodarowanie
gospodarowanie
komunalnych
mniej niż dwa
odpadami
odpadami komunalnymi
razy)
komunalnymi
w zł (iloczyn wartości z
wynikająca z
kol. 3, 4, 5)
uchwały Rady
Miasta Białystok
1
2
3
4
5
6
3
o poj. 0,08 m
o poj. powyżej 0,08 m3 do 0,12 m3
o poj. powyżej 0,12 m3 do 0,24 m3
o poj. powyżej 0,24 m3 do 0,70 m3
o poj. powyżej 0,70 m3 do 1,10 m3
o poj. powyżej 1,10 m3 do 3,00 m3
selektywny
o poj. powyżej 3,00 m3 do 5,00 m3
nieselektywny o poj. powyżej 5,00 m3 do 7,00 m3
o poj. powyżej 7,00 m3 do 10,00 m3
o poj. powyżej 10,00 m3 do 12,00 m3
o poj. powyżej 12,00 m3 do 14,00 m3
o poj. powyżej 14,00 m3 do 16,00 m3
praso-kontener o poj. powyżej 10,00 m3
do 12,00 m3
praso-kontener o poj. powyżej 12,00 m3
do 14,00 m3
praso-kontener o poj. powyżej 14,00 m3
46. Łącznie wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(suma iloczynów z kol. 6 w zł)
............................................ zł ........... gr
F. OŚWIADCZENIE, PODPIS, PIECZĘĆ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
DEKLARACJĘ
Osobą reprezentującą składającego deklarację może być jedynie osoba uprawniona do reprezentowania, np. członek reprezentacji wskazany
w KRS, opiekun prawny, pełnomocnik określony w pełnomocnictwie.
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych
z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z rzeczywistością.
47. Dane osoby składającej deklarację / osoby reprezentującej składającego deklarację (niepotrzebne skreślić)
…………………………………………………………….
Imię i nazwisko
………………………………………………..
Podpis i pieczęć
………………………………………….
Telefon i adres e-mail
48. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)
–
–
49. Dane osoby odpowiedzialnej za prawidłowe wypełnienie deklaracji (należy wpisać w przypadku, gdy dane są inne niż w pozycji 47)
…………………………………………………………….
Imię i nazwisko
………………………………………………..
Podpis i pieczęć
………………………………………….
Telefon i adres e-mail
D-N
3/4
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, POLA CIEMNE WYPEŁNIA UPOWAŻNIONY PRACOWNIK ORGANU
WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
50. Do niniejszej deklaracji dołączono (uzupełnić brakujące dane):
1) Załącznik A-N o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy,
a powstają odpady komunalne tak / nie (niepotrzebne skreślić)
2) Załącznik - inny (np. pełnomocnictwo, wyjaśnienie, kopia umowy na odbiór odpadów komunalnych) - wpisać jaki:
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
H. ADNOTACJE ORGANU WŁAŚCIWEGO W SPRAWIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
51. Uwagi organu
53. Podpis przyjmującego formularz
52.
Przypis: ……………………………….zł (miesiące: …………………)
Odpis: ……………………...…………zł (miesiące: ..………………..)
POUCZENIE:
1.
Zgodnie z art. 3 i 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz. U. z 2012r. poz. 1015 z późn.
zm.) dla zobowiązań powstających z dniem zaistnienia zdarzenia, z którym ustawa podatkowa wiąże powstanie takiego zobowiązania,
podstawę wystawienia tytułu wykonawczego stanowi niniejsza deklaracja złożona przez zobowiązanego.
2. Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi obliczona i wykazana w poz. 46 płatna jest – bez wezwania – na
właściwy rachunek Urzędu Miejskiego w Białymstoku, w terminach określonych w uchwale Rady Miasta Białystok w sprawie
terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty.
OBJAŚNIENIA:
1. Zgodnie z art. 11 ust. 1- 4 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych
innych ustaw (Dz.U. Nr 152, poz. 897 z późn. zm.):
a) właściciel nieruchomości, który w dniu wejścia w życie ustawy ma zawartą z gminną jednostką organizacyjną lub przedsiębiorcą
umowę na odbieranie odpadów komunalnych jest zwolniony z uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w
okresie obowiązywania tej umowy, nie dłużej jednak niż przez 18 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy, tj. do dnia 1 lipca 2013r.
W związku z powyższym przed tą datą właściciel nieruchomości winien rozwiązać dotychczasową umowę;
b) właściciel nieruchomości do pierwszej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi jest
obowiązany dołączyć kopię umowy, o której mowa wyżej;
c) w przypadku rozwiązania albo wygaśnięcia umowy, o której mowa wyżej, przed upływem terminu, o którym mowa w pkt. 1, właściciel
nieruchomości jest obowiązany poinformować o tym prezydenta miasta;
d) w okresie, w którym właściciel nieruchomości jest zwolniony z uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi gmina
nie jest obowiązana do odbierania od niego odpadów komunalnych.
2. Ilekroć w deklaracji mowa jest o:
a) właścicielach nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne
i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością;
b) zbieraniu odpadów w sposób selektywny – rozumie się przez to zbieranie i odbieranie odpadów komunalnych w sposób wskazany
w Regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Białegostoku.
3. Dane wynikające z załączników A-N stanowią podstawę obliczenia łącznej miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
wykazywanej w części E i poz. 46 deklaracji.
D-N
4/4