Deklaracja odbioru odpadow

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U.z
2005r. Nr 236, poz 2008 z późn. zm.)
Składający:
Miejsce składania:
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych
oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a
także innych podmiotów władające nieruchomością
Urząd Gminy Sieciechów ul. Rynek 16, 26-922 Sieciechów
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
WÓJT GMINY SIECIECHÓW
Ul. Rynek 16
26-922 Sieciechów
B. DANE IDENTYFIKACYJNE
1. RODZAJ SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ (odpowiednie zaznaczyć znakiem X, należy wybrać jedną
możliwość)
□
□
□
□
□
1. właściciel
2. współwłaściciel
3. jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
4. użytkownik wieczysty
5. inny podmiot
2. Nazwa pełna/Nazwisko i imię, PESEL
3. Telefon kontaktowy
B. 1. ADRES/ SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Numer domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer lokalu
B.2. ADRES NIERUCHOMOŚCI (należy podać adres nieruchomości, z której będą odbierane odpady komunalne)
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Miejscowość
Poczta
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
C. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwą
□
1. pierwsza deklaracja
□
2. Korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ....................)
D. USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części B.2 niniejszej deklaracji zamieszkuje: ..................
(należy podać liczbę mieszkańców)
Odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny / nieselektywny*
Liczba dzieci do lat 18 zwolnionych z opłaty……………………………………………………………
( trzecie i kolejne dziecko w rodzinie)
Liczba osób zobowiązanych ponosić opłaty…………………………………………………………….
(liczba osób pełnoletnich, oraz pierwsze i drugie dziecko w rodzinie)
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn osób zobowiązanych ponosić
opłaty niniejszej deklaracji oraz stawki opłaty ustalonej w drodze odrębnej uchwały Rady Gminy w Sieciechowie.
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ............................... zł
słownie złotych: .......................................................................................................................................
E. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
38. Imię
39. Nazwisko
40. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
41. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej
składającego
F. ADNOTACJE ORGANU
42. Uwagi organu
POUCZENIE:
1.
2.
Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.
Zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Sieciechów w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości deklarujący, że na terenie
nieruchomości, której dotyczy deklaracja, nie zamieszkuje żaden mieszkaniec, składa dodatkowo
oświadczenie potwierdzające ten stan.
Objaśnienia:
1) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Sieciechów o wysokości opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości
pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
2) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy
Sieciechów w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi
w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
* niepotrzebne skreślić