Karty Zgłoszenia - leonardo.gda.pl

KARTA ZAPISU
WAKACYJNA OPIEKA DLA UCZNIÓW
TURNUS:
DATY UCZESTNICTWA:
UCZESTNIK:
IMIĘ:
NAZWISKO:
DATA URODZENIA:
PESEL:
ADRES ZAMIESZKANIA:
KONTAKT TEL. Z RODZICEM/OPIEKUNEM:
IMIĘ I NAZWISKO RODZICA/OPIEKUNA:
UCZEŃ SZKOŁY:
TAK
NIE
OBIADY:
TAK
NIE
OBIADY ILOŚĆ/DATY:
ZAPISUJĘ MOJE DZIECKO i ZGADZAM SIĘ by wzięło udział w organizowanej przez Szkołę Podstawową
nr 29 w Gdańsku (Fundacji Familijny Poznań) opiece nad dziećmi w okresie wakacyjnym w podanych datach
i turnusie. WYRAŻAM ZGODĘ na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka na potrzeby marketingowe lub
promocyjne,
związane
ze
świadczeniem usług
oświatowych
przez Fundację
Familijny Poznań.
OŚWIADCZAM równocześnie, że zapoznałem/am się z udostępnionym Regulaminem i akceptuję jego
zapisy.
...............................................................…
data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
INFORMACJE DLA RODZICÓW
PROSIMY ZAPISAĆ
Miejsce:
Szkoła Podstawowa nr 29 w Gdańsku
ul. Miałki Szlak 74, 80-717 Gdańsk
Kontakt:
Sekretariat Szkoły / Dyrektor Szkoły
Tel. do Opiekunów:
+48 533 337 472
Co wziąć ze sobą: osobiste/specyficzne leki, legitymację szkolną, bilety komunikacji miejskiej (jeśli potrzebne
na życzenie opiekunów) ulubione gry/książki, humor oraz zdrowie. Prosimy by dziecinie nie brały ze sobą
wartościowego sprzętu elektronicznego.
INFORMACJE O UCZESTNIKU
1. Moje dziecko:
Jest leczone z powodu ....................…..............................................................................................................
Jest pod stałą opieką poradni ....................................................................…....................................................
Przyjmuje stałe leki (dawki i częstotliwość) .........................................…..........................................................
2. Czy kiedykolwiek zdarzały się dziecku i jak często?
Omdlenia .............................................................................................................................................................
Napady drgawek .......................................................................................….......................................................
Duszności ............................................................................................................................................................
Bóle głowy ..........................................................................................................................................….............
Zawroty głowy .....................................................................................................................................................
Bóle brzucha ...............................................................................................................................…………..........
Inne dolegliwości (jakie) ......................................................................................................................…............
Reakcje alergiczne (na co i jak reaguje) .........................……...........................................................................
Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny, okulary, soczewki: Tak / Nie
Jak dziecko znosi jazdę samochodem? ..................................................................................................……….
Inne informacje, które mogą nam pomóc w zapewnieniu bezpiecznego i atrakcyjnego pobytu a Obozie
Wakacyjnym: …...........................................................................................................................………….........
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, które mają pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki i bezpieczeństwa w czasie pobytu dziecka.
Równocześnie oświadczam, że moje dziecko przeszło wszystkie obowiązkowe szczepienia ochronne
(Tężec, Błonica, Dur) i jego stan zdrowia kwalifikuje je do uczestnictwa.
...............................................................…
data i podpis rodzica/opiekuna prawnego