OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY do świadczeń

……………………………………….
Imię i nazwisko
Racibórz, dnia ………………………..
……………………………………….
Miejsce zamieszkania
……………………………………….
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
do świadczeń rodzinnych
Na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1060r. – Kodeks postępowania administracyjnego,
świadomy odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 § 1-3 i § 6 Kodeksu karnego za podanie w
niniejszym postępowaniu nieprawdy, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych poniżej:
1. Potwierdzam, iż zapoznałem się z treścią oświadczeń podpisanych przeze mnie we
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
wniosku/ach o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych.
Zapoznałem się z treścią pouczeń zawartych we wniosku o ustalenie prawa do
świadczeń rodzinnych.
Posiadam / nie posiadam stałego/ czasowego zameldowania na terenie innej gminy.
Drugi rodzic dziecka posiada/ nie posiada stałego/ czasowego zameldowania na
terenie innej gminy.
Posiadam/ nie posiadam gospodarstwa rolnego.
Złożyłem/ nie złożyłem wniosku o przyznanie świadczeń rodzinnych w innej
instytucji.
Pracuję/ nie pracuję i jestem/ nie jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie
Pracy.
Pracuję/ nie pracuję w tym samym zakładzie pracy od 2014r.
Członkowie rodziny pracują/ nie pracują w tym samym zakładzie pracy od 2014r.
Członkowie rodziny pracowali (pracują)/ nie pracowali (nie pracują) za granicą.
Oświadczam jednocześnie, że jest mi znana treść:
Art. 233 § 1-3 i § 6 Kodeksu karnego: „art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich
uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od
niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa
fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego
najbliższym.
§ 6. Przepisy §1-3 oraz 5 stosuję się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli
przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności
karnej”.
Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych ( Dz. U z 2014r., Nr 0,
poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Dział
Świadczeń Rodzinnych Ośrodka Pomocy Społecznej w Raciborzu.
Ponadto oświadczam, że zostałem poinformowany o:




Adresie i pełnej nazwie administratora danych,
Celu zbierania danych oraz o odbiorcach tych danych
Prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania
O dobrowolności, albo obowiązku podania danych
Ja niżej podpisana/y, pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu
karnego (tekst jednolity Dz.U. z 1997r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.), zgodnie z którym ten kto,
składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3. – oświadczam, że:
1. Zamieszkuję pod adresem:
………………………………………………………………………………………..
2. Rozliczam się w Urzędzie Skarbowym w Raciborzu
3. Współmałżonek(ka) / konkubent(ka) rozlicza się w Urzędzie Skarbowym w
…………………………………………..
4. Akty urodzenia dzieci oraz odpisy wyroków sądowych złożone w Dziale Świadczeń
Rodzinnych nie uległy zmianie
Zgodnie z art. 41 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. – Kodeksu postępowania administracyjnego
(tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 267), zobowiązuję się zawiadomić organ administracji o każdej
zmianie swojego adresu. Zostałem/am poinformowany/a, iż w razie zaniedbania obowiązku
określonego w art. 41 §1 doręczenie korespondencji pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny
(art. 41 § 2 KPA).
Wedle art. 40 w/w ustawy Strona zamieszkała za granicą lub mająca siedzibę za granicą, jeżeli nie
ustanowiła pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w kraju, jest obowiązana wskazać w
kraju pełnomocnika do doręczeń. W razie niewskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla
tej strony pisma pozostawia się w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia. Stronę należy o tym pouczyć
przy pierwszym doręczeniu. Strona powinna być również pouczona o możliwości złożenia odpowiedzi
na pismo wszczynające postępowanie i wyjaśnień na piśmie oraz o tym, kto może być ustanowiony
pełnomocnikiem. Pełnomocnikiem może być osoba fizyczna zdolna do czynności prawnych.
Pełnomocnictwo powinna być udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu.
………………………………….
Podpis osoby przyjmującej oświadczenie
………………………………………
Podpis osoby składającej oświadczenie