OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY do świadczeń rodzinnych

Wodzisław Śl. dnia……………………….
…………………………………..
nazwisko i imię
…………………………………..
miejsce zamieszkania
…………………………………..
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
do świadczeń rodzinnych
Na podstawie art.75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, świadomy
odpowiedzialności karnej, zgodnie z art.233 § 1-3 i § 6 Kodeksu karnego za podanie w niniejszym postępowaniu
nieprawdy, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych poniżej :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Potwierdzam, iż zapoznałem się z treścią oświadczeń podpisanych przeze mnie
we wniosku/ach o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych.
Zapoznałem się z treścią pouczeń zawartych we wniosku o ustalenie prawa do świadczeń
rodzinnych.
Posiadam / nie posiadam stałego / czasowego zameldowania na terenie innej gminy.
Drugi rodzic dziecka posiada / nie posiada stałego / czasowego zameldowania na terenie
innej gminy.
Posiadam / nie posiadam gospodarstwa rolnego.
Złożyłem / nie złożyłem wniosku o przyznanie świadczeń rodzinnych w innej instytucji.
Pracuję/nie pracuję i jestem / nie jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy.
Pracuję / nie pracuję w tym samym zakładzie pracy co w 2011r.
Członkowie rodziny pracują / nie pracują w tym samym zakładzie pracy co w 2011r.
Członkowie rodziny pracowali ( pracują) / nie pracowali ( nie pracują) za granicą.
Oświadczam jednocześnie, że jest mi znana treść:
art.233 § 1-3 i § 6 Kodeksu karnego: „art.233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2.Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe
zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy
przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej”.
Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn.
zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Wodzisławiu Śl.
Ponadto oświadczam, że zostałem poinformowany o:
1) adresie i pełnej nazwie administratora danych,
2) celu zbierania danych oraz o odbiorcach tych danych,
3) prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania,
4) o dobrowolności, albo obowiązku podania danych.
___________________________________
podpis osoby przyjmującej oświadczenie
____________________________________
podpis osoby składającej oświadczenie
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana(y), pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (tekst
jednolity Dz. U. z 1997r Nr 88 poz. 553 z późn. zm.), zgodnie z którym ten kto, składając zeznania mające służyć
za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. – oświadczam, iż zamieszkuję pod
adresem:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………………...........................................
………………………………………………………………………………………….…………………………...
Zgodnie z art. 41 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity
Dz. U. z 2013r., poz. 267), zobowiązuję się zawiadomić organ administracji o każdej zmianie swego adresu.
Zostałem poinformowana(y), iż w razie zaniedbania obowiązku określonego w art. 41 § 1 doręczenie
korespondencji pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny (art. 41 § 2 KPA).
Wedle art. 40 w/w ustawy Strona zamieszkała za granicą lub mająca siedzibę za granicą, jeżeli nie ustanowiła
pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w kraju, jest obowiązana wskazać w kraju pełnomocnika
do doręczeń. W razie niewskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla tej strony pisma pozostawia się
w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia. Stronę należy o tym pouczyć przy pierwszym doręczeniu. Strona
powinna być również pouczona o możliwości złożenia odpowiedzi na pismo wszczynające postępowanie i
wyjaśnień na piśmie oraz o tym, kto może być ustanowiony pełnomocnikiem. Pełnomocnikiem może być osoba
fizyczna zdolna do czynności prawnych. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone do
protokołu.
___________________________________
podpis osoby przyjmującej oświadczenie
____________________________________
podpis osoby składającej oświadczenie
Zwracam się z prośbą o przekazanie świadczeń rodzinnych na konto:
w ..………………………………………………… …………………………………………………….................
nr rachunku………………………………………………………………………….……..…………................…
właściciel rachunku………………….……………………………………………….………..……..................…
współwłaściciel rachunku ………………………..……………………………………………...…....................
osoba upoważniona ………………………………………………………………………………...................…
……………………………………
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)