Wniosek o pomoc finansową

Wniosek o pomoc finansową
Zgodnie z ustawą o pomocy społecznej nr 41/1991 i uchwałą Zarządu Miasta Reykjavik o
wypłacie pomocy finansowej z dnia 9 grudnia 2003 roku
Wniosek:
Świadczenia za okres
Od:
Do:
Dane osobowe:
Imię i nazwisko wnioskodawcy
nr ewid./ kennitala:
Telefon:
Proszę o informacje o płatnościach na e-mail  Tak  Nie e-mail:
Imię partnera:
nr ewid. / kennitala:
Telefon:
Proszę o informacje o płatnościach na e-mail  Tak  Nie e-mail:
Stan cywilny:  Zamężna/Żonaty/Konkubinat
 Wolna/y
Dzieci zameldowane u wnioskodawcy (imię, nazwisko i rok urodzenia)
Adres zameldowania:
(zgodnie z ustawą nr 40/1991 art. 12 i 13, aby uzyskać pomoc wnioskodawca musi mieć adres zameldowania w gminie)
Adres zamieszkania, jeżeli inny niż zameldowania:
Jeżeli, wnioskodawca nie pochodzi ze Skandynawii,
Dla obcokrajowców:
Obywatelstwo:
pozwolenie na pobyt od:___/___/_______
Proszę o wpłatę otrzymanej kwoty na poniższy rachunek bankowy:
Imię i nazwisko właściciela rachunku:
nr ewid./kt.:
Bank:
Nr księgi:
Nr rachunku:
Sytuacja:
Wnioskodawcy:
Pełen etat 
Niepełny etat 
Niezdolny do pracy/chory 
Na rencie/emeryturze 
Na zasiłku rekonwalescencyjnym  Do:
Bezrobotny bez prawa do zasiłku  Od:
Bezrobotny na zasiłku  Część (%)
Inne, jakie?
Partnera:




 Do:
 Od:
 Część (%)
Warunki mieszkaniowe:
Mieszkanie własnościowe 
Mieszkanie wynajmowane na wolnym rynku 
Pokój wynajmowany na wolnym rynku 
Wynajmowane mieszkanie socjalne 
Mieszkam u rodziny 
Bezdomny 
Inne, jakie? 
Wykształcenie:
Wnioskodawcy:
Partnera:
Dochody podlegające opodatkowaniu na Islandii i za granicą:
Pomoc finansowa
Dochody wynikające z pracy
Dieta chorobowa (sjúkradagpeningar)
Zasiłek dla samotnych matek/ojców
Dochody z TR (Tryggingastofnun)
Emerytura
Fundusz zdrowotny
Zasiłek dla bezrobotnych
Dochody z inwestycji finansowych
Inne, (jakie)
Wnioskodawca
Nie
Tak




















Partner
Nie Tak




















Uwagi:
Wnioskodawca
Nie
Tak






Partner
Nie Tak






Uwagi:






Dostarczyć dowody wypłat
Dostarczyć potwierdzenie płatności
Inf. uzyskiwane elektronicznie
Inf. uzyskiwane elektronicznie
Dostarczyć potwierdzenie płatności
Dostarczyć potwierdzenie płatności
Dostarczyć potwierdzenie płatności
Inf. uzyskiwane elektronicznie
Inne dochody na Islandii i za granicą:
Zasiłek na dziecko (barnabætur)
Alimenty (meðlög)
Dodatek do wynajmowanego
mieszkania (húsaleigubætur)
Ulga odsetkowa (vaxtabætur)
Zasiłek opiekuńczy (umönnunarbætur)
Inne, (jakie)






Majątek (krajowy i zagraniczny)
Osoby stanu wolnego /
małżeństwa/osoby w związku
Mieszkanie własnościowe:
Inne nieruchomości:
Własny samochód:
Papiery wartościowe:
Depozyt bankowy:
Inne:
Nie






Uwagi:
Tak






Poświadczam swoim podpisem, że wszystkie informacje udzielone w tym wniosku są prawdziwe i udzielam pracownikom całkowitego
pełnomocnictwa w celu uzyskania informacji z Państwowego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (Tryggingastofnun), Urzędu
skarbowego, Urzędu statystycznego, funduszu ubezpieczeń na wypadek bezrobocia, Urzędu emigracyjnego, Urzędu więziennictwa,
funduszu chorobowego związków zawodowych, krajowego i zagranicznego funduszu emerytalnego oraz pracodawcy, zgodnie z art. 8 i
9 regulaminu o pomocy finansowej. Równocześnie udzielam pełnomocnictwa do uzyskania informacji o mojej rejestracji w instytucjach
edukacyjnych oferujących naukę, na którą udzielany jest kredyt studencki zgodnie z regułami Islandzkiego Funduszu Edukacyjnego,
zgodnie z art.8 i 15 regulaminu o pomocy finansowej. Zobowiązuję się do zgłoszenia zmian w dochodach, majątku, stanie cywilnym,
statusu pozwolenia na pobyt lub innych mających wpływ na wniosek.
W przypadkach, kiedy to dotyczy Miasto Reykjavik przesyła elektronicznie informacje do Urzędu Emigracyjnego dotyczące udzielonej
pomocy finansowej na podstawie regulaminu o pomocy finansowej. Urząd Emigracyjny może uzależnić podjęcie decyzji od tych
informacji.
Data:
Podpis wnioskodawcy
Podpis partnera
Informujemy, że istnieje możliwość złożenia wniosku do Komisji Miasta Reykjavik ds. pomocy społecznej (Velferðaráð),
Borgartúni 11-14, 105 Reykjavik
Uwaga: Pomoc finansowa od miasta Reykjavik jest opodatkowana. Pomoc finansowa, udzielona na podstawie błędnych lub
nieprawdziwych informacji ze strony osoby otrzymującej pomoc, podlega zwrotowi. Jeżeli wnioskodawca odmawia udzielenia
wymaganych informacji, wypłata zasiłku zostanie wstrzymana.