Wniosek o zmianę danych 20121001

część A
imię i nazwisko studenta
kierunek / specjalność
miejscowość i data
WYPEŁNIAĆ TYLKO CZĘŚĆ A
tryb: stacjonarny* / niestacjonarny*
nr albumu
semestr studiów
Do dziekanatu
Gdańskiej Szkoły WyŜszej
nr telefonu, adres e-mail
WNIOSEK o zmianę danych
Zawiadamiam o zmianie moich danych osobowych:
imienia*, nazwiska*, adresu zameldowania*, adresu zamieszkania*
i proszę o dokonanie zmian w aktach uczelni.
Jednocześnie proszę o wydanie* / niewydawanie* nowej legitymacji studenckiej.
Moje zmienione dane osobowe:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
czytelny podpis studenta
* - niepotrzebne skreślić
Załączniki:
(w przypadku niewystępowania
o nową legitymację studencką)
Załączniki:
(w przypadku występowania
o wydanie nowej legitymacji studenckiej)
1) w przypadku zmiany imienia lub nazwiska
a) indeks,
b) potwierdzona za zgodność z oryginałem
przez pracownika dziekanatu GSW
kserokopia odpisu aktu małŜeństwa,
decyzji administracyjnej o zmianie
imienia lub nazwiska albo orzeczenie
sądu;
2) w przypadku zmiany adresu zameldowania
potwierdzona za zgodność z oryginałem
przez pracownika dziekanatu GSW
kserokopia dowodu osobistego lub
zaświadczenie z urzędu o zmianie adresu
zameldowania.
1) w przypadku zmiany imienia lub nazwiska
a) indeks,
b) potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika
dziekanatu GSW kserokopia odpisu aktu małŜeństwa,
decyzji administracyjnej o zmianie imienia lub nazwiska
albo orzeczenie sądu;
2) w przypadku zmiany adresu zameldowania potwierdzona za
zgodność z oryginałem przez pracownika dziekanatu GSW
kserokopia dowodu osobistego lub zaświadczenie z urzędu
o zmianie adresu zameldowania;
3) 2 fotografie o wymiarach 3,5x4,5 cm spełniające wymagania
określone dla dowodów osobistych, wykonane na jasnym tle;
4) dowód wpłaty 5,00 zł za wydanie nowej legitymacji
studenckiej;
5) poprzednia legitymacja studencka (przy odbiorze nowej
legitymacji).
część B
Pokwitowanie odbioru legitymacji studenckiej
(WYPEŁNIAĆ PRZY ODBIORZE)
Kwituję odbiór poprzedniej legitymacji studenckiej
data i podpis pracownika dziekanatu
Kwituję odbiór legitymacji studenckiej
data i podpis studenta
20121001