Załącznik nr 5

Załącznik nr 5
do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych
/powiat nowodworski/
Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania z zakresu
sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych
WSTĘPNY
KOŃCOWY )*
1. Dane wnioskodawcy (nazwa, siedziba i adres):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Nazwa zadania: ............................................................................................................
3. Miejsce realizacji zadania: ...........................................................................................
4. Termin realizacji zadania: ............................................................................................
l.p.
1
Koszty związane z
realizacją zadania
Ogólny
koszt brutto
(suma kol.
4-8)
2
3
1
Transport
uczestników imprezy
2
Zakwaterowanie/
koszty noclegów
3
Wyżywienie (usługa
gastronomiczna)
4
Zakup artykułów
spożywczych
5
Bilety wstępu
6
Przewodnik
7
Ubezpieczenie
uczestników imprezy
8
Inne, ( jakie?)
...................................
9
10
Źródła finansowania zadania
PFRON
Środki
własne
Wpłaty
uczestników
imprezy
Wpłaty
sponsorów
4
5
6
7
Inne,
jakie?
.............
.............
8
...................................
...................................
RAZEM
(suma wierszy 1-9)
Koszt realizacji zadania
w przeliczeniu na 1
uczestnika imprezy
……………………................…………..
/data i podpis osób uprawnionych
do reprezentacji Wnioskodawcy/
*Zakreślić właściwe
……………………................…………..
/data i podpis osób uprawnionych
do reprezentacji Wnioskodawcy/