Umieszczenie reklamy lub przedluzenie zezwolenia na jej

Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy lub przedłużenie
zezwolenia na jej umieszczenie w pasie drogowym
Druk nr IV.2.
Str. 1/3
________________________________________________
INWESTOR (Wnioskodawca)
_______________________________________
____________________________
(miejscowość, data)
________________________________________________
________________________________________________
oznaczenie strony postępowania
osoba fizyczna (imię, nazwisko, adres, numer księgi
wieczystej, imię ojca, imię matki)
osoba prawna (nazwa, siedziba)
Nr telefonu _______________________________________
NIP, REGON _____________________________________
PESEL __________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
oznaczenie pełnomocnika (imię, nazwisko, adres lub nazwa
i siedziba pełnomocnika), nr tel.
Zarząd Dróg Powiatowych
w Ożarowie Mazowieckim
ul. Poznańska 300
05-850 Ożarów Mazowiecki
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy*, przedłużenia
zezwolenia na umieszczenie reklamy*, w pasie drogowym drogi powiatowej
Nr _________ (nazwa drogi) _______________________ działka nr ew. ________
w miejscowości _______________________ gmina __________________________
1. Powierzchnia tablicy reklamowej:
długość __________ m, szerokość __________ m, powierzchnia ___________
2. Tablica reklamowa jednostronna*, dwustronna*, inna* ______________________
3. Tablica reklamowa o długości ______m, szerokości ______m, wysokości _____ m
zamocowana zostanie*, został* na nośniku wbudowanym w stopę fundamentową
o powierzchni _________m2.
4. Inne nośniki _______________________________________________________
5. Okres umieszczenia reklamy od dnia ______________ do dnia _______________
6. Numer poprzednio wydanej decyzji ___________________ z dnia ____________
Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy lub przedłużenie
zezwolenia na jej umieszczenie w pasie drogowym
Druk nr IV.2.
Str. 2/3
Decyzję: odbierze osobiście/wysłać na adres (podać jeżeli inny wnioskodawcy)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Oświadczam, że w przypadku podania błędnych danych, ustawienie nośnika reklamy poza
zatwierdzonym miejscem, ponoszę odpowiedzialność za konsekwencje wynikłe z tego tytułu.
W przypadku nie uzyskania zezwolenia na następny okres czasu i nie usunięcia reklamy we
własnym zakresie w ciągu 14 dni od wygaśnięcia zezwolenia, upoważniam Zarząd Dróg
Powiatowych w Ożarowie Mazowieckim do dysponowania pozostawionej w pasie drogowym
reklamy wraz z nośnikiem bez odszkodowania, oraz zobowiązuję się do pokrycia ewentualnych
kosztów ich demontażu i usunięcia oraz zapłacenia kary za zajęcie pasa drogowego po
zakończeniu terminu ważności zezwolenia.
Do wniosku załączam:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny na podkładzie kopii aktualnej mapy zasadniczej w skali 1:500
lub 1:1000 z zaznaczoną lokalizacją reklamy, z zaznaczonymi granicami działki drogowej i
podanymi wymiarami powierzchni reklamy i powierzchni rzutu stopy fundamentowej. Ogólny
plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000z zaznaczeniem położenia reklamy.
2. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka
pasa drogowego.
3. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na roboty związane z umieszczeniem
reklamy w pasie drogowym poza terenem zabudowanym lub zgłoszenia planowanych robót
związanych z umieszczeniem reklamy w pasie drogowym w obszarze zabudowanym
właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej albo kopię ważnego
pozwolenia na wykonanie robót lub zgłoszenia robót.
4. W przypadku, gdy wnioskodawcą jest przedsiębiorca należy załączyć kopię aktualnego
wypisu z ewidencji działalności gospodarczej lub kopię aktualnego wypisu z Krajowego
Rejestru Sądowego (wydanego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku).
5. W przypadku spółki cywilnej kopię umowy spółki zarejestrowanej we właściwym Urzędzie
Skarbowym wraz z wypisem z Ewidencji Działalności Gospodarczej wszystkich wspólników.
6. Kopię decyzji zezwalającej na lokalizację reklamy wydanej przez Zarząd Dróg Powiatowych w
Ożarowie Mazowieckim.
7. Kopię pozytywnej opinii projektu budowlanego reklamy wydanej przez Zarząd Dróg
Powiatowych w Ożarowie Mazowieckim (w przypadku konieczności opracowanie projektu
budowlanego podstawy reklamy).
8. Aktualne pełnomocnictwo (ważne na dzień składania wniosku) jeżeli wnioskodawca
reprezentowany będzie w postępowaniu przez pełnomocnika wraz z potwierdzeniem
dokonania opłaty skarbowej.
9. Kopię uprzednio wydanej decyzji zezwalającej na umieszczenie reklamy w pasie drogowym w
przypadku składania wniosku o przedłużenie zezwolenia.
* Niepotrzebne skreślić
________________________________________________________
(czytelny podpis i pieczątka inwestora lub pełnomocnika)
Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy lub przedłużenie
zezwolenia na jej umieszczenie w pasie drogowym
Druk nr IV.2.
Str. 3/3
Zgodnie z art. 23 ust. 1, pkt 1 oraz art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych,
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Zarząd Dróg Powiatowych w Ożarowie Mazowieckim z siedzibą przy ul. Poznańskiej
300, 05-850 Ożarów Mazowiecki moich danych osobowych w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego. Dane
mogą być wykorzystane przez administratora jedynie zgodnie z przepisami ww. ustawy.
________________________________________
(podpis oświadczającego)
UWAGA.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych, Zarząd Dróg Powiatowych w
Ożarowie Mazowieckim informuje, że administratorem danych osobowych jest Zarząd Dróg Powiatowych w Ożarowie
Mazowieckim z siedzibą przy ul. Poznańska 300,05-850 Ożarów Mazowiecki, dane osobowe przetwarzane będą w celu
przeprowadzenia postępowania administracyjnego w związku ze złożonym wnioskiem. Udostępniający dane osobowe ma
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawianie. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z Przepisów ustawy z
dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Wnioskodawca zobowiązany jest wnieś opłatę skarbową za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie
pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopia, zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłatach
skarbowych. Opłatę można wpłacić w kasie Starostwa Powiatu Warszawskiego Zachodniego ul. Poznańska 129/133 lub na
konto bankowe. Aktualny nr konta dostępny jest na stronie internetowej Starostwa Powiatu Warszawskiego Zachodniego
www.pwz.pl – Biuletyn Informacji Publicznej. Oryginał lub kopię potwierdzenia dokonania wpłaty należy dołączyć do składanych
odpowiednio dokumentów („pełnomocnictwo”).