Formulář pozvánky

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Temat:
„Środki produkcji a wzornictwo przemysłowe”
Termin:
7 października 2005, w godzinach od 10.00 do 16.00
Miejsce:
Śląski Zamek Sztuki i Przedsiębiorczości w Cieszynie, ul. Zamkowa 3 abc,
Sala Konferencyjna - Oranżeria
Dane osobowe uczestnika
Imię i Nazwisko:
………………………………….
PESEL:
………………………………………..
Ulica:
………………………………….
Miasto, Kod:
………………………………………..
Telefon:
………………………………….
E-mail:
…………………………………………
Wykształcenie:
………………………………….
Zawód wykonywany:
…………………………………………
Stanowisko w pracy:
………………………………….
Okres zatrudnienia:
…………………………………………
Stan cywilny:
………………………………….
Pochodzenie:
Osoba do kontaktu z
firmą
………………………………….
Telefon:
E-mail:
□ Miasto
□ Wieś
…………………………………………
…………………………………………
Dane firmy
Pełna nazwa:
…………………………………………………………………………………………….................
Adres
Ulica:
………………………………….
Miasto, Kod:
…………………………………………….
Telefon:
………………………………….
Fax:
…………………………………………….
E-mail:
………………………………….
Strona www:
…………………………………………….
NIP:
………………………………….
Regon:
…………………………………………….
Branża:
………………………………….
Forma prawna:
…………………………………………….
Zakres
działalności:
□ produkcja
………………...
□ hurt-sprzedaż
………………...
□ detal-sprzedaż
………………...
□ usługi
………………...
Liczba zatrudnionych
pracowników:
………………………………….
Rok założenia:
………………………………….
Nazwa rejestru
(KRS lub inny rejestr
właściwy)
………………………………….
Numer KRS lub
inny:
…………………………………………….
Formularz zgłoszeniowy prosimy o przesłanie faksem na nr: (033) 851 08 21 w. 16, lub e-mailem na adres:
[email protected], do dnia 5 października 2005r. do godz. 14.00, Kontakt telefoniczny – Katarzyna Faruzel (033) 851
08 21 w. 30. Zgłoszenia przez Internet: www.zamekcieszyn.pl
„Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego
(zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) i do celów związanych z działalnością Śląskiego Zamku Sztuki i Przedsiębiorczości
w Cieszynie. Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich
danych oraz możliwości ich poprawiania. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się 18 m-cy po zakończeniu udziału w projekcie. Niniejszym oświadczam, że ww. dane są
zgodne z prawdą”.
Podpis uczestnika ………………………………..
Osoba delegująca: ………………………………….
( Czytelnie imię i nazwisko)
Data ……………………………………………
Śląska Sieć na Rzecz Wzornictwa
Śląski Zamek Sztuki i Przedsiębiorczości w Cieszynie
43-400 Cieszyn, ul. Zamkowa 3 a,b,c, tel/fax: +48 33 851 08 21 w.30;
[email protected]; www.zamekcieszyn.pl
Podpis: ……………………………………………….