Wersja PDF - Gmina Przygodzice

Załącznik do uchwały Rady Gminy Przygodzice nr XII/95/2015 z dnia 2 grudnia 2015 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 tj.)
Składający:
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości niezamieszkałych
położonych na terenie Gminy Przygodzice
Miejsce składania:
Urząd Gminy Przygodzice Plac Powstańców Wielkopolskich 2 63-421 Przygodzice
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
1. Nazwa i adres siedziby organu
WÓJT GMINY PRZYGODZICE
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 1. pierwsza deklaracja
 2.zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji
3. W przypadku zmiany danych podać datę powstania zmiany oraz jej uzasadnienie:
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj osoby (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 osoba fizyczna
 osoba prawna
 jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
5. Nazwa pełna / imię i nazwisko
………………………………………………………..
Tel……………………………………………(nieobowiązkowo)
e-mail: ………………………………………………………….(nieobowiązkowo)
6. PESEL
7. Identyfikator REGON
7.1 NIP
C.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY
8. Kraj
9. Województwo
10. Powiat
11. Gmina
12. Ulica
13. Nr domu
15. Miejscowość
16. Kod pocztowy
17. Poczta
14. Nr lokalu
D. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
18. Miejscowość
19. Kod pocztowy
20. Poczta
21. Ulica
22. Nr lokalu
23. Nr domu
24. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów(dane dodatkowe – nieobowiązkowo)
25. Forma władania nieruchomością (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. właściciel/współwłaściciel
 2. użytkownik wieczysty
 3.zarządca / użytkownik
 4.inny podmiot władający
nieruchomością
Załącznik do uchwały Rady Gminy Przygodzice nr XII/95/2015 z dnia 2 grudnia 2015 r.
E. DANE DOTYCZĄCE NALICZENIA OPŁATY
E.1 DOTYCZY TYLKO WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH
Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części D: (zaznaczyć właściwy kwadrat
1. gromadzę odpady w sposób
 2. nie gromadzę odpadów w sposób selektywny
selektywny
zamieszkuje ……..(ilość osób)
(należy wpisać liczbę mieszkańców)
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn liczby osób zamieszkałych na nieruchomości, o której
mowa w części D niniejszej deklaracji oraz stawki opłaty ustalonej w drodze odrębnej Uchwały Rady Gminy w Przygodzicach.
Wyliczenie opłaty w przypadku gromadzenia odpadów w sposób selektywny
26. Ilość osób
27. Stawka
28. Opłata miesięczna
Wyliczenie opłaty w przypadku nie gromadzenia odpadów w sposób selektywny
29. Ilość osób
30. Stawka
31. Opłata miesięczna
E.2 DOTYCZY TYLKO WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH
Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części D:
1. gromadzę odpady w sposób selektywny
 2. nie gromadzę odpadów w sposób selektywny
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn liczby pojemników z odpadami komunalnymi
powstałymi na nieruchomości, o której mowa w części D niniejszej deklaracji oraz stawki opłaty ustalonej w drodze odrębnej Uchwały Rady Gminy
w Przygodzicach.
32. Rodzaj
pojemnika
33.Ilość pojemników
34. Stawka za pojemnik
na nieruchomości przy
selekcji odpadów
35. Stawka za pojemnik na
nieruchomości bez selekcji
odpadów
36. Opłata
miesięczna
120 L
240 L
660 L
1100 L
KP-7
10-M
Razem: (należy zsumować rubryki: 28, 31 oraz 36, także w przypadku nieruchomości mieszanych)
SUMA
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
DEKLARACJĘ
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
.................................................
(miejscowość i data)
.........................................................
(czytelny podpis)
G. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
„W razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji,
Wójt określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów
komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze.”
Objaśnienia:
1) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do 28 lutego 2013 o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od
dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
2) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości
odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia
zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.