KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ do V Gminnego

Załącznik nr 2 do Regulaminu V Gminnego Rajdu Rowerowego „Z flagą w tle”
KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ
do V Gminnego Rajdu Rowerowego „Z flagą w tle”
zorganizowanym przez Urząd Miasta i Gminy w Mordach przy współpracy
z Miejsko - Gminnym Ośrodkiem Kultury w Mordach
w dniu 2 maja 2016 r.
Wypełnia rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego uczestnika rajdu:
1. Zgłaszam udział dziecka w V Gminnym Rajdzie Rowerowym „Z flagą w tle”
Imię i nazwisko dziecka: _________________________________________________
Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna prawnego: ______________________________
Adres zamieszkania rodzica/opiekuna prawnego: ______________________________
_____________________________________________________________________
2. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem V Gminnego Rajdu
Rowerowego „Z flagą w tle” i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w tym rajdzie.
3. Oświadczam, że stan zdrowia dziecka pozwala mu na uczestnictwo w rajdzie
rowerowym w dniu 2 maja 2016 roku.
4. Oświadczam, że dziecko posiada kartę rowerową/motorowerową/prawo jazdy (dot.
osób do 18 lat).
5. Oświadczam, że na opiekuna mojego dziecka w trakcie trwania rajdu wyznaczam
__________________________________________________________________
imię i nazwisko opiekuna
6. W razie nieszczęśliwego wypadku należy powiadomić:
_____________________________________________________________________
imię i nazwisko osoby, stopień pokrewieństwa, telefon kontaktowy
7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych i wizerunku dziecka
przez Urząd Miasta i Gminy w Mordach oraz przez Miejsko - Gminny Ośrodek Kultury
w Mordach w celach wynikających z organizacji V Gminnego Rajdu Rowerowego „Z
flagą w tle”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2015r. poz. 2135 z póź. zm.), ustawą z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks
cywilny (Dz.U. 2014 r. poz. 121 z późn. zm.) i ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie
autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.).
Mordy, dn. ________2016 r. _______________________________________________
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego uczestnika rajdu
Kartę należy złożyć do siedziby Organizatora.