KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY PEŁNOLETNIEJ do V Gminnego

Załącznik nr 1 do regulaminu V Gminnego Rajdu Rowerowego „Z flagą w tle”
KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY PEŁNOLETNIEJ
do V Gminnego Rajdu Rowerowego „Z flagą w tle”
zorganizowanym przez Urząd Miasta i Gminy w Mordach przy współpracy
z Miejsko - Gminnym Ośrodkiem Kultury w Mordach
w dniu 2 maja 2016 r.
Wypełnia uczestnik rajdu:
1. Zgłaszam swój udział w V Gminnym Rajdzie Rowerowym „Z flagą w tle”
Imię i nazwisko: _______________________________________________________
Telefon kontaktowy: ____________________________________________________
Adres zamieszkania: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem V Gminnego Rajdu
Rowerowego „Z flagą w tle” i zobowiązuję się go przestrzegać.
3. Oświadczam, że stan zdrowia pozwala mi na uczestnictwo w rajdzie rowerowym w
dniu 2 maja 2016 roku.
4. Oświadczam, że posiadam niezbędną wiedzę i umiejętności do poruszania się po
drogach.
5. W razie nieszczęśliwego wypadku należy powiadomić:
_____________________________________________________________________
imię i nazwisko osoby, stopień pokrewieństwa, telefon kontaktowy
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych i wizerunku przez Urząd
Miasta i Gminy w Mordach oraz przez Miejsko - Gminny Ośrodek Kultury w Mordach
w celach wynikających z organizacji V Gminnego Rajdu Rowerowego „Z flagą w tle”,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z
2015r. poz. 2135 z póź. zm.), ustawą z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny
(Dz.U. 2014 r. poz. 121 z późn. zm.) i ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim
i prawach pokrewnych (Dz.U. 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.).
Mordy, dn. ______________2016 r. __________________________________________
czytelny podpis uczestnika rajdu
Kartę należy złożyć do siedziby Organizatora.