PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisana/y
Transkrypt
PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisana/y
PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisana/y: …………………………………………………………………………………………..… zameldowana/y (adres): ……………………………………………………………………………….……..…. legitymująca/y się dowodem osobistym seria ……. numer ………………………………………………..… wydanym przez …………………………………………………………………………………………………… i ważnym do dnia ……………… zwanym dalej „Mocodawcą” niniejszym ustanawiam Pełnomocnika: imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………..……. nazwa: ……………….……………………………………………………………………….……………………. adres: ……………….…………………………………………………………………….……………………….. 1) numer PESEL: …………….……………………… numer NIP : …………………………………………..…. 1) 1) numer KRS : ..…….………………………..…..… numer REGON : .………………………..……………… wobec Metlife TUnŻiR S.A. w sprawie zdarzenia z dnia: …………………………….………………………………………………………. z tytułu: …………………………………………………………………………………………………………….. numer polisy lub roszczenia: ……………………………………………………………………………………. Pełnomocnik w ramach niniejszego pełnomocnictwa jest upoważniony do reprezentowania Mocodawcy w sprawie wyżej wymienionego zdarzenia, w szczególności do: - prowadzenia i odbioru korespondencji 2) - składania oświadczeń, wniosków, pism, podań - zasięgania informacji w sprawie roszczenia 2) 2) - wglądu do dokumentacji roszczenia, w tym do dokumentacji medycznej - odbioru świadczenia 2) 2) Pełnomocnictwo upoważnia / nie upoważnia udzielonego pełnomocnictwa. 2) do udzielania dalszych pełnomocnictw w zakresie Niniejsze pełnomocnictwo ważne jest do odwołania i może być zmienione lub odwołane przez Mocodawcę w każdym czasie. ………………………………………………… Data i podpis Mocodawcy (podpis zgodny ze wzorem podpisu z kopii załączonego dokumentu tożsamości) W przypadku, gdy pełnomocnictwo upoważnia do odbioru świadczenia osobę fizyczną wymagane jest załączenie kopii dokumentu tożsamości Pełnomocnika poświadczonej notarialnie lub przez radcę prawnego lub przez adwokata lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie lub, poza granicami kraju, przez konsula / ambasadę RP / 3) apostille. 1) 2) 3) O ile dotyczy Niepotrzebne skreślić Dotyczy świadczeń powyżej 15 000,00 Euro