Załącznik Nr 4 Protokół odbioru usługi

Załącznik Nr 4
do umowy o świadczenie usług szkoleniowych
zawartej w dniu ................ 2012 r.
WZÓR
Protokół Odbioru Usługi
Miejsce dokonania odbioru:
…………………………………………..
Data dokonania odbioru:
…………………………………………..
Ze strony Zamawiającego:
…………………………………………..
(nazwa i adres)
…………………………………………..
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
Ze strony Wykonawcy
…………………………………………..
(nazwa i adres)
Komisja w składzie:
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. ……………………………………...
Przedmiotem usługi i odbioru w ramach Umowy o świadczenie usług szkoleniowych
z dnia .................................... 2012 roku jest:
Lp.
Nazwa przedmiotu usługi
Opis/Zakres
Uwagi
Potwierdzenie kompletności usługi:
• Tak*
• Nie*
Projekt pn.: „Stawiam na siebie!”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
– zastrzeżenia:
…………………………………………...............................................................................
........................................................................................................................................
Potwierdzenie zgodności i jakości przyjmowanej usługi z zapisami w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia, złożonej przez Wykonawcę ofercie oraz zawartej umowie:
• Zgodne*
• Niezgodne* – zastrzeżenia
…………………………………………...............................................................................
........................................................................................................................................
Końcowy wynik odbioru:
• Pozytywny*
• Negatywny* – zastrzeżenia
…………………………………………...............................................................................
........................................................................................................................................
Podpisy:
1. …………………..………..………………
2. ………………………………….…………
3. ………………….………….…..…………
(Członkowie Komisji Zamawiającego)
Zamawiający
.……………………….………………..
(Przedstawiciel Wykonawcy)
Wykonawca
Projekt pn.: „Stawiam na siebie!”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego