WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU ENERGETYCZNEGO-pdf

WNIOSEK
O PRZYZNANIE DODATKU ENERGETYCZNEGO
1) imię i nazwisko
2) adres
miejscowość:
ul.:
PESEL:
min. 5 osób)*
tel.
3) moje gospodarstwo domowe składa się z:
1 osoby)* 2-4 osób)*
4) posiadam ustalone prawo do dodatku mieszkaniowego
tak / nie)*
5) jestem stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii
elektrycznej z przedsiębiorstwem energetycznym
tak / nie)*
6) zamieszkuję w miejscu dostarczenia energii elektrycznej
tak / nie)*
Kasa GOPS)* Konto osobiste / konto
odbiorcy energii
elektrycznej)*
7) forma płatności świadczenia
nr konta:
)* niepotrzebne skreślić
Oświadczam, iż:
– powyższe dane są prawdziwe
– wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pózn. zm.)
…...........................
miejscowość, dnia
…............................................
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1) kopia decyzji przyznającej dodatek mieszkaniowy (dotyczy osób, które nie przekazywały
dokumentu do GOPS w innych celach),
2) kopia umowy,
3) rachunek lub faktura VAT za energię elektryczną (w przypadku wyboru płatności na
rachunek bankowy przedsiębiorcy energetycznego, z którym zawarto umowę kompleksową
lub umowę sprzedaży energii elektrycznej).
Wypełnia Ośrodek:
Limit zużycia energii Średnia cena energii
elektrycznej x 30%
elektrycznej2
1
2
Roczna kwota dodatku
(kol. 1x kol.2)
Miesięczna kwota dodatku
(kol. 3 :12 m-cy)
3
4
0,5047
Obliczył:
1
Art. 5C ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (j. t. Dz. U. Z 2013 r. poz. 984)
Informacja Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki Nr. 24/2013
2