Wzór wniosku - BIP – MOPR Włocławek

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE
SEKCJA DODATKÓW MIESZKANIOWYCH
UL. KILIŃSKIEGO 1
87-800 WŁOCŁAWEK
WNIOSEK
o ustalenie prawa do dodatku energetycznego
1. Dane osoby ubiegającej się:
Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
PESEL .................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ..........................................................................................................................
Telefon ................................................................................................................................................
2. Wnoszę o przyznanie dodatku energetycznego dla gospodarstwa domowego *
a) prowadzonego przez osobę samotną,
b) składającego się z 2 do 4 osób,
c) składającego się z co najmniej 5 osób.
3. Sposób wypłaty dodatku energetycznego*
a) w kasie MOPR,
b) przekazanie na rachunek bankowy wnioskodawcy:
4. Do wniosku dołączam*
a) kopię umowy sprzedaży energii elektrycznej (oryginał do wglądu),
b) kopię umowy kompleksowej (oryginał do wglądu),
c) ..........................................................................................................................................................
5. Oświadczam, że:
a) został mi przyznany dodatek mieszkaniowy w okresie od .............................................................
do .........................................................................................................................................................
b) zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej,
c) zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do przyznania dodatku energetycznego.
6. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr
101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych tj. zbieranie, utrwalanie,
przechowywanie, udostępnianie, usuwanie i pozyskiwanie m. in. w sądach, prokuraturze, policji,
ośrodkach interwencji kryzysowej i innych organizacjach o podobnym zakresie działania.
7. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
..........................................................
podpis wnioskodawcy
...........................................................................
data i podpis pracownika przyjmującego wniosek
)niepotrzebne skreślić
*
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU ENERGETYCZNEGO
NALEŻY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Informujemy, że wniosek należy składać w
MIEJSKIM OŚRODKU POMOCY RODZINIE WE WŁOCŁAWKU
SEKCJA DODATKÓW MIESZKANIOWYCH
ul. Kilińskiego 1, tel. 54 413 92 96
1. Do wypełnionego wniosku należy dołączyć kopię umowy kompleksowej
lub umowy sprzedaży energii elektrycznej (oryginał do wglądu).
2. Dane wnioskodawcy (imię i nazwisko oraz adres zamieszkania) zawarte
w umowie kompleksowej lub umowie sprzedaży energii elektrycznej muszą
być zgodne z danymi zawartymi w decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego.
3. Dodatek energetyczny wypłaca się zgodnie z dyspozycją wnioskodawcy do dnia
10 każdego miesiąca z góry, z wyjątkiem miesiąca stycznia, w którym dodatek
energetyczny wypłaca się do dnia 30 stycznia danego roku.
4. Osoba otrzymująca dodatek energetyczny zobowiązana
zawiadomić organ przyznający dodatek energetyczny o:
- braku prawa do dodatku mieszkaniowego,
- rozwiązaniu umowy z przedsiębiorstwem energetycznym,
- każdej zmianie miejsca zamieszkania.
jest
niezwłocznie
5. Aby zapewnić płynność wypłaty dodatku energetycznego wnioskodawca
zobowiązany jest jak najszybciej poinformować o kolejnym przyznaniu dodatku
mieszkaniowym.
6. Wysokość dodatku energetycznego na kolejne 12 miesięcy może ulec zmianie
i zostanie ogłoszona w terminie do dnia 30 kwietnia każdego roku, w drodze
obwieszczenia, w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor
Polski”.
7. Wniosek o ustalenie prawa do dodatku energetycznego winien składać odbiorca
wrażliwy energii elektrycznej. To samo dotyczy odbioru decyzji. W innym
przypadku wymagane jest upoważnienie.