WNIOSEK O PRZENIESIENIE DO POLSKIEGO REJESTRU STANU

Miejsce złożenia wniosku (miejscowość, w której wypełniony jest wniosek):
Dzień:
Imię i nazwisko wnioskodawcy:
Numer dokumentu tożsamości wnioskodawcy:
Adres wnioskodawcy w USA (numer i nazwa ulicy):
(numer mieszkania):
(kod pocztowy):
Rok:
Numer telefonu wnioskodawcy w USA:
(
Adres wnioskodawcy w USA (miejscowość): (stan):
Miesiąc:
)
-
Adres e-mail wnioskodawcy:
Do Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w:
WNIOSEK O PRZENIESIENIE DO POLSKIEGO REJESTRU STANU CYWILNEGO
ZAGRANICZNEGO AKTU URODZENIA W DRODZE TRANSKRYPCJI
Proszę o transkrybowanie treści zagranicznego aktu urodzenia:
Imię (imiona) i nazwisko w zagranicznym akcie:
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w:
Miejscowość:
Państwo:
Dane dotyczące osoby urodzonej:
I.
Nazwisko wpisane w zagranicznym akcie urodzenia:
1. Nazwisko:
Imię (imiona) wpisane w zagranicznym akcie urodzenia:
2. Imię (imiona):
3. Płeć:
Dzień:
Miesiąc:
Rok:
4. Data urodzenia:
Miejscowość:
5. Miejsce urodzenia:
II.
Dane dotyczące rodziców osoby urodzonej:
Ojciec
1. Nazwisko:
2. Imię (imiona):
3. Nazwisko rodowe:
4. Data urodzenia:
5. Miejsce urodzenia:
6. Miejsce zamieszkania w chwili urodzenia:
(miejscowość, państwo)
Matka
Proszę o dostosowanie i uzupełnienie nowopowstałego odpisu aktu urodzenia o dane, które nie figurują w
zagranicznym akcie urodzenia, w oparciu o akty stanu cywilnego dołączone do niniejszego wniosku, w szczególności
co do: *danych osobowych (drugich imion, nazwisk rodowych), *danych osobowych rodziców (imion, nazwisk,
nazwisk rodowych), *polskich znaków diakrytycznych, *nazw miejscowości zamiast kraju oraz o wszelkie dane, w
takim zakresie, na jaki zezwala Ustawa – Prawo o aktach stanu cywilnego.
Proszę o wydanie polskiego odpisu aktu urodzenia.
Proszę o wydanie polskiego odpisu aktu urodzenia:
Imię i nazwisko osoby upoważnionej w Polsce do odbioru korespondencji z Urzędu Stanu Cywilnego:
Adres zamieszkania osoby upoważnionej w Polsce (ulica):
(numer domu): (numer mieszkania):
Adres zamieszkania osoby upoważnionej w Polsce (kod pocztowy i miejscowość):
Oświadczam, że załączony zagraniczny akt urodzenia nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie
Rzeczypospolitej Polskiej.
Podpis wnioskodawcy:
OŚWIADCZENIE DRUGIEGO RODZICA DO WNIOSKU
(wypełnia drugi rodzic dla dziecka urodzonego za granicą, które nie ukończyło 18. roku życia)
Imię i nazwisko drugiego rodzica:
Numer dokumentu tożsamości drugiego rodzica:
Ja, niżej podpisany/podpisana, oświadczam, iż wiem o toczącym się postępowaniu w sprawie transkrypcji
załączonego, zagranicznego aktu urodzenia i jako strona niniejszego postępowania nie zgłaszam żadnych uwag w
sprawie, ani też nie przedstawiam żadnych dowodów.
Podpis drugiego rodzica:
Podpis i pieczęć notariusza amerykańskiego (dotyczy wniosków składanych drogą pocztową):