skierowanie zewnętrzne na test-hpv

NZOZ Centrum Genetyki Medycznej GENESIS
ul. Grudzieniec 4, 60-601 Poznań
tel. 61 848 40 38, fax 61 851 66 46
www.genesis.pl
NZOZ
SKIEROWANIE ZEWNĘTRZNE NA TEST- PATOGENÓW
dla kobiet planujących lub będących w ciąży
Informacje o jednostce kierującej
Wybierz Badanie:
 Panel bakteryjny I: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma
Nazwa, adres (pieczęć):
urealyticum - Real time PCR - 385,00 PLN
 Panel bakteryjny II: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma
urealyticum - Real time PCR - 385,00 PLN
Dane pacjenta.
 Panel wirusowy: ludzki wirus cytomegalii (HCMV), wirus opryszczki (HSV I, HSV II)
Nazwisko i imię pacjenta (drukowanymi literami) :
 Chlamydioza (Chlamydia trachomatis) - Real time PCR - 145.00 PLN
- PCR - 230,00 PLN
...............................................................................................................................
 Rzeżączka (Neisseria gonorrhoeae) - Real time PCR - 190,00 PLN
...............................................................................................................................
 Uroplazma (Ureaplasma urealyticum) - Real time PCR - 190,00 PLN
 Mykoplazma (Mycoplasma genitalium) - Real time PCR - 185,00 PLN
PESEL: .... .... ... .... .... .... .... .... .... .... ....
 Wirus cytomegalii (HCMV) - PCR - 165,00 PLN
 Wirus opryszczki (HSV I, HSV II) - PCR - 185,00 PLN
Adres doręczenia wyniku :
 Wirus opryszczki (HSV I, HSV II) - Real time PCR - 210,00 PLN
...............................................................................................................................
 Inne badanie…………………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................
Informacje o materiale biologicznym
.
Dotychczas wykonywane badania, ostatni wynik badania cytologicznego,
Telefon kontaktowy :...............................................................................................
histopatologicznego………………………………………………………………………………………………………….
Rodzaj materiału biologicznego:
…………………………………………..
Wyizolowany DNA
Podpis i pieczątka lekarza kierującego na badanie.

Wymaz z.............................

Inny ..........................
...........................................................
Wypełnia laboratorium:
Data pobrania próbki od pacjenta: ............... /............. / .........................r.
Data otrzymania materiału: ............/.............../..................... r.
Osoba przyjmująca materiał / izolująca DNA: …........................................................
Numer próbki / DNA:
Numer wyniku:
Dotychczas wykonywane badania, wskazania...........................................................
Pacjenci indywidualni proszeni są o dokonanie wpłaty przed wykonaniem badania.
………………………………………..
Data
………………………………………..
Podpis zlecającego
Szczegółowe informacje na str. www.genesis.pl
Genesis Polska sp. z o.o. / ul. Za Cytadelą 19 / 60-659 Poznań/ tel. 61 848 40 38 / fax 61 851 66 46
NIP 778 13 56 527 / REGON 631002980 / Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto I Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS
nr 0000169935 / Kapitał Zakładowy 50 000 zł./ wyd.1/16.09.2011