Wniosek o doręczenie odpisu orzeczenia

Sąd Rejonowy w Pruszkowie
Biuro Obsługi Interesanta
05-800 Pruszków, ul. Kraszewskiego 22
tel. 22 7334 100
[email protected],
[email protected]
Pruszków, dnia ……………..….......……
Opłata: 6 złotych za rozpoczętą stronę odpisu orzeczenia
TERMIN ODBIORU ORZECZENIA …………………………………………………………
(wypełnia pracownik Biura Obsługi Interesanta)
imię i nazwisko wnioskującego…………………………………………
telefon kontaktowy . ……………………………………………..…….
adres …………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………
Sąd Rejonowy w Pruszkowie
…… Wydział ……………….
ul. Kraszewskiego 22
05-800 Pruszków
Sygnatura akt sprawy ……………..…………….
WNIOSEK O DORĘCZENIE ODPISU ORZECZENIA
Wnoszę o doręczenie (ilość odpisów) ……….. odpisu/ów ze stwierdzeniem prawomocności/
prawomocnego/nieprawomocnego wyroku/ postanowienia/ nakazu zapłaty/ ugody Sądu Rejonowego w
Pruszkowie
z
dnia
……………………………..
wydanego
w
sprawie
o
sygn.
akt
.…………………………………….………na adres / odbiorę osobiście.*
……………………………………………..
czytelnie imię i nazwisko
Pouczenie
W przypadku gdy Państwo nie stawią się w Biurze Obsługi Interesanta celem odbioru niniejszego orzeczenia
zostanie ono zwrócone na wydział po 7 dniach roboczych od daty wyznaczonej przez pracownika do odbioru żądanego
dokumentu. W sytuacji gdy wniosek został opłacony, a nieodebrany przez Państwa w terminie - zostanie przesłany na
adres wskazany przez Państwa w niniejszym wniosku, w innym przypadku zostanie przedstawiony do decyzji Sędziemu.
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z powyższym pouczeniem oraz jest mi znany termin odbioru
orzeczenia
wyznaczony przez pracownika Biura ……………………..……………..………………...(data, czytelnie imię i nazwisko)
*
niepotrzebne skreślić
Wypełnia pracownik Biura Obsługi Interesanta:
Skasowano znaki opłaty sądowej
w kwocie……..………………...
………………………………….
Data,
imię i nazwisko/pieczątka imienna
Dnia………..……. wydano …………odpisy prawomocnego postanowienia/wyrok
Potwierdza się tożsamość …………………………………………………………
seria i nr dow. osobistego/legitymacji ……………………………………………..
wydanego przez …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
(data i podpis pracownika)
Otrzymałem(am) (proszę wpisać ilość)……..….. odpisów orzeczenia zgodnie z moim wnioskiem.
………………………………………………………………………………………….……………………
(data, czytelnie imię i nazwisko wnioskującego)