Wniosek o nadanie orzeczeniu sądowemu klauzuli wykonalności

Sąd Rejonowy w Pruszkowie
Biuro Obsługi Interesanta
05-800 Pruszków, ul. Kraszewskiego 22
tel. 22 7334 100
[email protected],
[email protected]
Pruszków, dn. ……………….…………
Opłata: 6 zł za stronę prawomocnego odpisu orzeczenia
Opłata: 6 zł na wydanie klauzuli wykonalności
TERMIN ODBIORU ORZECZENIA …………………………………………………………
(wypełnia pracownik Biura Obsługi Interesanta)
Imię i nazwisko wnioskującego……………………………………..
Telefon kontaktowy . ……………………………………………..…….
Adres ………………………………………………………….………..
PESEL ...………………………………………………………………
Imię i nazwisko strony postępowania……………………………….
PESEL ( lub data urodzenia)……………………………………………
Imię i nazwisko strony postępowania………………………………..
PESEL ( lub data urodzenia)…………………………………………….
Imię i nazwisko strony postępowania……………………………….
PESEL ( lub data urodzenia)…………………………………………….
Sąd Rejonowy w Pruszkowie
…… Wydział ……………….
ul. Kraszewskiego 22
05-800 Pruszków
Sygnatura akt sprawy ………………………..…….
WNIOSEK O NADANIE ORZECZENIU SĄDOWEMU KLAUZULI WYKONALNOŚCI
Wnoszę o:
1)
wydanie odpisu wyroku z dnia ……………………………. wydanego w sprawie o sygnaturze akt
sprawy ………………………………………………………………………………………………..
2)
nadanie klauzuli wykonalności wyrokowi / postanowieniu/ nakazowi zapłaty* Sądu Rejonowego w
Pruszkowie z dnia ………………………… w sprawie o sygn. akt …………………………….……
w całości / w punktach* ……………………………………………………………………..………..
3)
doręczenie mi tytułu wykonawczego obejmującego odpis wyżej wskazanego orzeczenia sądowego
zaopatrzonego w klauzulę wykonalności – odbiorę osobiście / za pośrednictwem poczty na adres*
…………………………………………………..
czytelnie imię i nazwisko wnioskującego
Pouczenie
W przypadku gdy Państwo nie stawią się w Biurze Obsługi Interesanta celem odbioru niniejszego orzeczenia
zostanie ono zwrócone na wydział po 7 dniach roboczych od daty wyznaczonej przez pracownika do odbioru żądanego
dokumentu. W sytuacji gdy wniosek został opłacony, a nieodebrany przez Państwa w terminie - zostanie przesłany na
adres wskazany przez Państwa w niniejszym wniosku, w innym przypadku zostanie przedstawiony do decyzji Sędziemu.
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z powyższym pouczeniem oraz jest mi znany termin odbioru orzeczenia
wyznaczony przez pracownika Biura ……………………..………………………….…(data, czytelnie imię i nazwisko)
*
niepotrzebne skreślić
Skasowano znaki opłaty sądowej
w kwocie……..………………...
………………………………….
Data,
imię i nazwisko/pieczątka imienna
Tytuł wykonawczy wydano dnia ………………… ………........................
…………………………………………………………………………..
Potwierdza się tożsamość ………………………………………………..
seria i nr dow. osobistego/legitymacji ……………………………………
wydanego przez ……………………………………………………..……
………………………………………………………………
(data i podpis pracownika)
Otrzymałem(am) tytuł wykonawczy zgodnie z moim wnioskiem.
………………………………………………………………………………………….……………………
(data, czytelnie imię i nazwisko wnioskującego)