Kwestionariusz Kwalifikacyjny

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską oraz budŜet państwa
KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY
PROJEKT
„NOWY ZAWÓD – NOWE PERSPEKTYWY.
BEZPŁATNE SZKOLENIA DLA ROLNIKÓW”
Proszę wybrać szkolenie:
Wykwalifikowana opieka domowa – 240 godz. (w tym kurs języka obcego 120 godz.)
Urządzanie i pielęgnacja terenów zieleni – 240 godz. (w tym kurs języka obcego 120 godz.)
Kurs kosmetyczny – 200 godz.
Uwaga! Proszę wypełnić drukowanymi literami
I. Dane podstawowe
1. Nazwisko ........................................................................................................................................
2. Imię (imiona) ..................................................................................................................................
3. Wiek ...............................................4. Data urodzenia ...................................................................
5. Miejsce urodzenia ............................................... 6. Województwo ..............................................
7. PESEL ................................................................ 8. NIP:................................................................
9. Stan cywilny: wolna / wolny; Ŝonaty / zamęŜna (niepotrzebne skreślić)
II. Adres zamieszkania
10. Zameldowanie: stałe / czasowe (niepotrzebne skreślić)
11. Ulica.............................................................. nr domu.............. nr lokalu......................................
12. Miejscowość................................................. 13. Kod pocztowy ...................................................
14. Poczta ........................................................... 15. Województwo ...................................................
16. Miasto /
Wieś
(niepotrzebne skreślić)
III. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niŜ adres zamieszkania)
17. Ulica............................................................... nr domu.............. nr lokalu...................................
18. Miejscowość.................................................. 19. Kod pocztowy ................................................
20. Poczta............................................................. 21. Województwo ................................................
IV. Dane kontaktowe
22. Tel. domowy ...............................................
23. Tel. kom. ......................................................
24. Tel. do pracy ...............................................
25. Email ............................................................
V. Dane dodatkowe
26. Wykształcenie (proszę wybrać z poniŜszych moŜliwości):
 wyŜsze magisterskie z tytułem magistra, lekarza lub równorzędnym
 wyŜsze zawodowe z tytułem licencjata, inŜyniera lub równorzędnym
 policealne
 średnie ogólnokształcące
 średnie zawodowe
 zasadnicze zawodowe
 ponadgimnazjalne
 gimnazjalne
 podstawowe
 niepełne podstawowe
27. Pochodzenie:
Miasto /
Wieś
(niepotrzebne skreślić)
VI. Dane dotyczące zatrudnienia
28. Zawód wykonywany (proszę wybrać z poniŜszych moŜliwości):
 urzędnik
 specjalista nauk fizycznych, matematycznych i technicznych
 specjalista nauk przyrodniczych i ochrony zdrowia
 specjalista szkolnictwa
 średni personel techniczny
 średni personel w zakresie nauk biologicznych i ochrony zdrowia
 nauczyciel praktycznej nauki zawodu i instruktorzy
 pracownik pozostałych specjalności
 pracownik obsługi biurowej
 pracownik obrotu pienięŜnego i obsługi klientów
 pracownik usług osobistych i ochrony
 pracownik sektora badawczo naukowego
 modelka, sprzedawca i demonstrator
 rolnik
 doradca rolniczy
 ogrodnik
 leśnik i rybak
 rolnik i rybak pracujący na własne potrzeby
 górnik i robotnik budowlany
 robotnik obróbki metali i mechanicy maszyn i urządzeń
 robotnik zawodów precyzyjnych, ceramicy, wytwórcy wyrobów galanteryjnych, robotnicy poligrafii
 pozostali robotnicy przemysłowi i rzemieślnicy
 operator maszyn i urządzeń wydobywczych i przetwórczych
 operator i monter maszyn
 kierownik i operator pojazdów
 pracownik przy pracach prostych w handlu i usługach
 robotnik pomocniczy w górnictwie, przemyśle, budownictwie i transporcie
 inne: ...............................................................................................................
VII. Załączniki
Do Kwestionariusza Kwalifikacyjnego załączam:
 Kopię dowodu osobistego
 Kopię zaświadczenia z KRUS
 Kopię nakazu płatniczego
VIII. Oświadczenia
Oświadczam, Ŝe:
 Zapoznałem się z Regulaminem Projektu „Nowy zawód – nowe perspektywy. Bezpłatne szkolenia
dla rolników” i zobowiązuję się do udziału w projekcie na warunkach określonych w Regulaminie
Projektu i umowie uczestnictwa.
 Spełniam kryteria Beneficjenta Ostatecznego dla Działania 2.3 ZPORR określone w Regulaminie
Projektu – jestem: rolnikiem / domownikiem (niepotrzebne skreślić)
 WyraŜam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie przez organizatora projektu oraz przez Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie moich danych na potrzeby związane z realizacją projektu i jego monitoringiem (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz.U. 02.101.926).
 PowyŜsze dane przedstawione przeze mnie w związku z udziałem w projekcie odpowiadają stanowi
faktycznemu i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych.
....................................................
...........................................................
Miejscowość, data
Podpis
IX. Przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych
WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody na przetwarzanie moich danych w celach marketingowych przez
Lubelską Szkołę Biznesu z siedzibą w Lublinie, ul. Konstantynów 1H. Podanie danych jest dobrowolne.
Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych oraz prawie ich poprawiania.
 WyraŜam zgodę
 Nie wyraŜam zgody
...........................................................
Podpis