pobierz dokument

prof. dr hab. Zofia Wańkowicz, lek. med. Piotr Wesołowski, Klinika Chorób Wewnętrznych,
Nefrologii i Dializoterapii Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej,
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Dializoterapia otrzewnowa a insulinooporność u chorych z przewlekłą chorobą nerek
w przebiegu nefropatii niecukrzycowej
Streszczenie:
Obecna praca stanowi przegląd aktualnej wiedzy na temat insulinooporności oraz jej
następstw klinicznych ze szczególnym uwzględnieniem chorych z przewlekłą niewydolnością
nerek w przebiegu nefropatii niecukrzycowej leczonych ciągłą ambulatoryjną dializą
otrzewnową.
Wstęp
Insulinoopornością określa się zaburzenie homeostazy glukozy, polegające na zmniejszeniu
wrażliwości tkanek docelowych na insulinę, pomimo jej prawidłowego lub podwyższonego
stężenia w surowicy krwi. Rozróżnia się trzy rodzaje zaburzeń prowadzących do oporności
na działanie insuliny – insulinooporność przedreceptorową, receptorową i poreceptorową.
Klasycznym przykładem oporności przedreceptorowej jest tzw. zespół mutowanej insuliny,
w którym wykazano genetycznie uwarunkowaną nieprawidłową budowę cząsteczki insuliny.
Insulinooporność może również rozwinąć się w następstwie zaburzeń w czynności
lub strukturze receptora insulinowego. Receptory insulinowe są obecne na powierzchni
wszystkich komórek ustroju, w największej liczbie na powierzchni adipocytów
i hepatocytów. Nieliczne receptory znajdują się na powierzchni krwinek czerwonych.
Receptor insulinowy jest glikoproteiną, składającą się z dwóch podjednostek α i dwóch
podjednostek β. Po przyłączeniu insuliny do podjednostki α dochodzi na powierzchni
komórki do autofosforylacji podjednostek β znajdujących się wewnątrz komórki
i jednocześnie do endocytozy receptora. Internalizowany receptor zapoczątkowuje kaskadę
dalszych reakcji chemicznych (fosforyzacji kinaz białkowych), po czym powraca do błony
komórkowej, gdzie może ponownie łączyć się z nową cząsteczką insuliny, lub też podlega
degradacji wewnątrzkomórkowej. Insulinooporność może być także wywołana zaburzeniami
poreceptorowymi. Wyróżnia się tu m.in. zaburzenia procesów sygnalizujących przyłączenie
insuliny do receptora insulinowego oraz zaburzenia struktury i funkcji transporterów glukozy
do wnętrza komórki.
Metody rozpoznawania insulinooporności
Metody rozpoznawania insulinooporności polegają na równoczesnych pomiarach stężeń
glukozy i insuliny w surowicy krwi. Metody te można podzielić na takie,
w których pomiarów stężeń glukozy i insuliny dokonuje się w warunkach podstawowych, lub
po dożylnym podaniu określonej ilości glukozy, względnie insuliny. Najdokładniejsze
metody oceny insulinooporności polegają na pomiarach stężeń insuliny i glukozy w surowicy
w warunkach stałego, określonego ilościowo wlewu glukozy i insuliny lub też stałego wlewu
insuliny i glukozy ze znaną szybkością, tak dobraną, aby utrzymać fizjologiczne stężenie tego
cukru w surowicy krwi (klamra metaboliczna euglikemiczna). Klamra metaboliczna uważana
jest obecnie za „złoty standard” oceny insulinowrażliwości. Niestety metoda klamry
metabolicznej oraz jej modyfikacje są drogie, pracochłonne i obciążające chorego
długotrwałymi dożylnymi wlewami glukozy i insuliny. Z tych powodów ich przydatność
w praktyce klinicznej jest ograniczona, co powoduje, że metody te są wykorzystywane
głównie dla potrzeb naukowych [13].
Obecnie szerokie zastosowanie znajduje matematyczny model oceny insulinooporności
HOMA (HOmeostatic Model Assessment) [22]. W modelu tym na podstawie stężeń glukozy
i insuliny w warunkach podstawowych oblicza się współczynnik insulinooporności według
następującego wzoru: HOMA-IR (mmol/L x µU/ml) = stężenie glukozy na czczo (mmol/L) x
stężenie insuliny na czczo (µU/ml)/22.5. Wartość tego współczynnika w warunkach
fizjologicznych wynosi 1.0. Wyższe wartości przemawiają za insulinoopornością obwodową
lub pochodzenia wątrobowego. Formuła matematyczna oryginalnego wskaźnika HOMA-IR
(HOMA1) została opracowana w 1985r. przez Matthew i wsp. [14]. Obecnie
wykorzystywany jest także zmodyfikowany w 1996r. przez Levy i wsp. wskaźnik HOMA2
wyliczany przez program komputerowy (oprogramowanie dostępne bezpłatnie na potrzeby
niekomercyjne ze źródła www.ocdem.ox.ac.uk) [12]. Wskaźnik HOMA-IR ściśle koreluje z
indeksem insulinowrażliwości oznaczanym na podstawie standardowej klamry
euglikemicznej, co zostało wykazane w badaniach przeprowadzonych przez Mattew i wsp.
oraz Bonora i wsp. [2]. W badaniu przeprowadzonym przez Bonora porównywano u 115 osób
insulinowrażliwość ocenianą na podstawie 4-godzinnej klamry euglikemicznej
hiperinsulinowej ze wskaźnikiem HOMA. Stwierdzono silną korelację pomiędzy metodą
klamry metabolicznej a indeksem HOMA (r = 0.820, P<0.0001). Nie stwierdzono istotnej
różnicy pomiędzy mężczyznami (r = 0.800) a kobietami (r = 0.796), osobami w wieku <50 r.ż
(r = 0.832) i starszymi (r = 0.800), bez otyłości (BMI <27 kg/m2, r = 0.800), z otyłością (r =
0.765), bez cukrzycy (r = 0.754) z cukrzycą (r = 0.695), normotensyjnych ( r = 0.786) i z
nadciśnieniem tętniczym (r = 0.762) [2]. Badania przeprowadzone przez Shoji wykazały, że
wskaźnik HOMA-IR może być także wykorzystywany do oceny insulinooporności u osób
z przewlekłą chorobą nerek [19].
Znaczenie kliniczne insulinooporności. U chorych bez niewydolności nerek konsekwencje
metaboliczne insulinooporności obejmują następujące zaburzenia:
a) zaburzenia gospodarki węglowodanowej
b) zaburzenia gospodarki lipidowej
c) zaburzenia funkcji śródbłonka
d) zaburzenia koagulologiczne
e) aktywację stanu zapalnego
f) hiperurykemię
Mimo, że u większości chorych z insulinoopornością stwierdzane są prawidłowe stężenia
glukozy we krwi na czczo, to chorzy ci są bardziej narażeni na rozwój nieprawidłowej
glikemii na czczo lub nieprawidłowej tolerancji glukozy niż osoby z zachowaną
insulinowrażliwością. W warunkach insulinooporności zmniejsza się zarówno tkankowe
zużycie glukozy, jak i narasta wątrobowa produkcja glukozy, co prowadzi do hiperglikemii.
W początkowym okresie dochodzi do kompensacyjnej hiperinsulinemii głównie poprzez
wydłużenie późnej fazy wydzielania insuliny. Zaobserwowano także, że zaburzony jest
stosunek insulina/proinsulina na korzyść aterogennej proinsuliny [17]. W miarę postępu
choroby funkcja komórek β ulega stopniowemu pogorszeniu i występuje jawna cukrzyca.
Dlatego wczesne rozpoznanie i leczenie insulinooporności i hiperinsulinemii pozwala
zapobiegać dalszej progresji zaburzeń metabolicznych w kierunku cukrzycy typu 2.
Obserwuje się ścisłą niezależną korelację insulinooporności z podwyższonymi osoczowymi
stężeniami triglicerydów i niskim stężeniem cholesterolu HDL. U osób z insulinoopornością
obserwuje się defekt w zależnym od insuliny zużytkowaniu glukozy przez komórki
mięśniowe i zahamowanie procesu lipolizy w adipocytach. Oporność tkanki mięśniowej
i tłuszczowej na insulinę prowadzi do hiperinsulinemii i podwyższenia stężenia wolnych
kwasów tłuszczowych we krwi. Hiperinsulinemia oddziaływuje na wątrobę prawidłowo
wrażliwą na insulinę stymulując konwersję wolnych kwasów tłuszczowych do triglicerydów
co prowadzi do wzrostu ich stężenia we krwi.
U osób zdrowych insulina nasila rozkurcz tętnic zależny od śródbłonka naczyniowego.
U osób z insulinoopornością zmniejszona synteza tlenku azotu (NO) prowadzi
do upośledzenia funkcji rozkurczowej śródbłonka. Komórki jednojądrzaste izolowane od
osób z insulinoopornością wykazują wysokie powinowactwo do komórek śródbłonka
naczyniowego. Dzieje się tak dlatego, że wiązanie monocytów ze śródbłonkiem jest jednym z
pierwszych etapów rozwoju aterogenezy. Wskaźnikiem uszkodzenia śródbłonka
naczyniowego i zarazem czynnikiem ryzyka chorób serca i naczyń jest zwiększone wydalanie
albuminy z moczem – mikroalbuminuria [5]. Z mikroalbuminurią koreluje inny marker
uszkodzenia śródbłonka jakim jest podwyższony poziom czynnika von Willebranda.
U chorych z insulinoopornością obserwuje się podwyższone stężenie inhibitora aktywatora
plazminogenu (PAI-1) oraz fibrynogenu [16]. Wykazano zależność między wydzielaniem
prekursora insuliny – proinsuliny oraz produktów jej konwersji i stężeniem oraz aktywnością
PAI-1. Stwierdzono, że podwyższony poziom insuliny i proinsuliny jest związany
ze wzrostem stężenia fibrynogenu i PAI-1 już w okresie przedcukrzycowym [7].
U chorych z insulinoopornością stwierdza się podwyższone stężenia IL-6 i białka Creaktywnego, co wskazuje na toczący się przewlekły proces zapalny. Obecnie białko Creaktywne jest
traktowane także jako
predyktor oporności na insulinę.
W badaniach epidemiologicznych wykazano istotną korelację pomiędzy stężeniem CRP a
wskaźnikiem masy ciała, obwodem talii, skurczowym ciśnieniem tętniczym, stężeniem
glukozy i insuliny na czczo oraz z insulinoopornością. Zależność między stężeniami CRP a
chorobami układu sercowo-naczyniowego została udokumentowana w prospektywnych
badaniach – Physician’s Health Study i Women Health Study. Badania te wykazały, że
u zdrowych pacjentów z najwyższymi stężeniami CRP ryzyko udaru było dwukrotnie, a
zawału serca trzykrotnie większe niezależnie od innych klasycznych czynników ryzyka.
Insulinooporność prowadzi także do zwiększonej aktywności mediatora procesu zapalnego tj.
endoteliny-1, która zwiększa napięcie ściany mięśniowej, pobudza układ renina-angiotensyna
oraz stymuluje przerost mięśniówki gładkiej naczyń. U chorych z insulinoopornością
dochodzi do zwiększenia aktywności endoteliny-1 wskutek zwiększonej ekspresji genu
i nasilenia powstawania receptora endoteliny-1. Poza tym, że insulinooporność nasila proces
zapalny i przez to pośrednio bierze udział w rozwoju miażdżycy, stwierdzono także relację
odwrotną. Wykazano, że przewlekły proces zapalny, toczący się w tkance tłuszczowej
odgrywa kluczową rolę w rozwoju insulinooporności związanej z otyłością.
U osób z insulinoopornością obserwuje się zmniejszenie nerkowego klirensu kwasu
moczowego. Jest to związane ze wzmożoną reabsorpcją sodu, co pociąga za sobą wzrost
wchłaniania innych związków, takich jak np. kwas moczowy. Badania wykonane u osób
zdrowych wykazały związek pomiędzy stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi i
wrażliwością tkanek na insulinę. Można więc przypuszczać, że hiperinsulinemia jest
czynnikiem powodującym występowanie dodatkowego zaburzenia w przebiegu zespołu
metabolicznego, jakim jest hiperurykemia.
Następstwa kliniczne insulinooporności.
Do następstw klinicznych insulinooporności należą:
a) zespół metaboliczny
b) cukrzyca typu 2
c) choroby układu sercowo-naczyniowego
d) niealkoholowe stłuszczenie wątroby
e) obturacyjny bezdech senny
f) zespół policystycznych jajników
Zespół metaboliczny
Insulinooporność jest uznawana za czynnik patogenetyczny zespołu metabolicznego.
W patogenezie zespołu metabolicznego mają znaczenie czynniki genetyczne i środowiskowe.
Do czynników genetycznych należą geny hipotetycznie odpowiedzialne za insulinooporność,
a tym samym za wystąpienie cukrzycy. Dowodzą tego przypadki rodzinnego występowania
zespołu metabolicznego. W badaniach genetycznych najwięcej danych wskazuje na znaczenie
polimorfizmów genów związanych z jądrowymi receptorami PPARγ (peroxisome proliferator
activated receptors γ), m.in. regulującymi adipogenezę. Inne geny to: gen kalpainy 10 –
proteazy cytoplazmatycznej uczestniczącej w przemianach metabolicznych, gen rezystyny –
hormonu tkanki tłuszczowej wpływającego na insulinooporność oraz geny związane z syntezą
transporterów glukozy w komórkach. Podstawowe czynniki środowiskowe istotne w rozwoju
zespołu metabolicznego to brak aktywności fizycznej i nieprawidłowy sposób odżywiania
prowadzący do nadwagi i otyłości. Nadwaga i otyłość, a zwłaszcza jej typ trzewny prowadzą
do insulinooporności i kompensacyjnej hiperinsulinemii.
Cukrzyca typu 2
Insulinooporność jest niezależnym silnym predyktorem rozwoju cukrzycy typu 2.
W patogenezie cukrzycy typu 2 uczestniczą dwa mechanizmy: insulinooporność
i upośledzenie funkcji komórek beta. Chociaż insulinooporność nie jest bezpośrednią
przyczyną cukrzycy typu 2 to jest jej podstawowym czynnikiem wyzwalającym. W ostatnich
latach podkreślana jest rola lipotoksyczności związanej z otyłością trzewną i dyslipidemią
w generowaniu zarówno insulinooporności, jak również zaburzeń funkcji komórek beta.
Choroby układu sercowo-naczyniowego
Badania prowadzone w populacji ogólnej wykazały, że insulinooporność jest ściśle
skorelowana z miażdżycą i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym [4]. Korelację między
insulinoopornością a wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca wykazały m.in. wyniki
badania Helsinki Policemen Study [15]. W badaniu Paris Prospective Study stwierdzono,
że podwyższone stężenie insuliny na czczo koreluje ze zwiększoną śmiertelnością
u pacjentów z insulinoopornością [6].
Niealkoholowe stłuszczenie wątroby
Insulinooporność prowadzi do zwiększonej syntezy wątrobowej triglicerydów. Jeśli synteza
triglicerydów przekracza zdolność wątroby do inkorporowania ich w VLDL i wydzielanie
w postaci VLDL-TG dochodzi do ich magazynowania w wątrobie prowadzącego
do stłuszczenia narządu.
Zespół policystycznych jajników
Zespół policystycznych jajników (PCOS – Polycystic Ovarian Syndrome) jest jednym z
częściej spotykanych schorzeń endokrynologicznych u kobiet. Częstość występowania tego
zespołu jest oceniana w przybliżeniu na ok. 5% populacji kobiet w wieku rozrodczym [8].
Jednym z głównych zaburzeń występującym w PCOS jest hiperinsulinemia, insulinooporność
i hiperandrogenizm. Insulinooporność (najprawdopodobniej defekt postreceptorowego
działania insuliny) i będąca jej następstwem hiperinsulinemia, mogą być przyczyną
hiperandrogenizacji. Insulina posiada receptor o podobnej budowie, jak insulinopodobny
czynnik wzrostowy-I (IGF-I). IGF-I, którego receptory wykryto w jajnikach, jest jednym z
czynników stymulujących syntezę androgenów w komórkach tekalnych. Insulina w dużych
stężeniach może poprzez te receptory naśladować działanie IGF-1 i wpływać na
steroidogenezę jajnikową. Być może zaburzenie syntezy steroidów prowadzące do
hiperandrogenizmu i defekt działania insuliny, prowadzący do insulinooporności, wynikają ze
wspólnego patomechanizmu.
Obturacyjny bezdech senny
Obturacyjny bezdech senny występuje przede wszystkim u osób z otyłością. Obserwacje
kliniczne wskazują jednak, że nie zawsze obturacyjny bezdech senny występuje u osób
otyłych. Istnieją przesłanki, że nie jest to wyłącznie lokalna choroba dróg oddechowych a być
może choroba systemowa związana z insulinoopornością [9]. Istnieją dane wskazujące, że u
osób otyłych z bezdechem sennym częściej występuje insulinooporność niż u osób otyłych
bez bezdechów sennych. Ponadto obturacyjne bezdechy senne częściej występują
u osób z chorobami związanymi z insulinoopornością np. z cukrzycą typu 2 czy zespołem
policystycznych jajników [20].
Insulinooporność a przewlekła choroba nerek
Zjawisko obniżonej wrażliwości na insulinę wśród chorych z niewydolnością nerek opisane
zostało już w drugiej połowie lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku. Badania opublikowane
w roku 1981 przez DeFronzo i wsp. wykazały, że u chorych z przewlekłą niewydolnością
nerek głównym miejscem powstawania oporności na insulinę są tkanki obwodowe. Nie
stwierdzono jednocześnie upośledzenia wychwytu glukozy przez wątrobę i zahamowania
wątrobowej syntezy glukozy [3]. Obecnie wiadomo, że insulinooporność rozwija się wraz ze
zmniejszającym się GFR już we wczesnych etapach przewlekłej choroby nerek (PCHN).
Przyczyny rozwoju insulinooporności u chorych z PCHN są złożone. Sugeruje się, że
insulinooporność może być powodowana przez ulegające retencji toksyny mocznicowe
(nasilenie karbamylacji białek), przewlekłą kwasicę metaboliczną, zaburzenia
wewnątrzkomórkowej homeostazy jonowej, jakościowe i ilościowe zaburzenia receptorów
insulinowych na adipocytach, komórkach mięśni szkieletowych i hepatocytach, cytokiny
wytwarzane przez adipocyty (adipocytokiny), przewlekły stan zapalny oraz niską aktywność
fizyczną [11].
W prospektywnym badaniu opublikowanym w 2002r. przez Kayo Shinohara
i wsp. po raz pierwszy wykazano, że insulinooporność jest niezależnym predyktorem
śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych ze schyłkową niewydolnością
nerek bez współistniejącej cukrzycy. Wykazano, że wpływ insulinooporności na ryzyko
sercowo-naczyniowe jest niezależny od wieku, BMI, współistniejącego nadciśnienia
tętniczego, dyslipidemii i stężenia białka C-reaktywnego. Nie stwierdzono znamiennej
zależności pomiędzy insulinoopornością a śmiertelnością niezwiązaną z incydentami
sercowo-naczyniowymi [18].
Od dawna sugerowano, że rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego może mieć korzystny
wpływ na redukcję insulinooporności u chorych ze schyłkową chorobą nerek. Potwierdzenie
tych przypuszczeń przyniosło badanie opublikowane w 2000r. przez Kobayashi i wsp.,
w którym wykazano poprawę wskaźników insulinowrażliwości niezależnie od metody
leczenia nerkozastępczego. Stopień poprawy był podobny niezależnie od tego czy chorzy byli
poddawani hemodializom czy dializie otrzewnowej [10].
Insulinooporność a dializoterapia otrzewnowa
Dializa otrzewnowa (DO) jest formą dializy wewnątrzustrojowej, w której własna błona
otrzewnowa chorego spełnia rolę „wewnętrznego dializatora”. Metoda ta polega na
przenikaniu drobno- i średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych przez otrzewną, która
stanowi odpowiednik błony dializacyjnej sztucznej nerki. Do jamy otrzewnej wprowadzany
jest w odpowiedniej objętości roztwór elektrolitowy płynu dializacyjnego zawierający
glukozę, wymieniany na nowy w przedziałach czasowych zależnych od stosowanej techniki
DO. Najbardziej powszechnymi formami dializy otrzewnowej są: ciągła ambulatoryjna
dializa otrzewnowa (CADO), wykonywana ręcznie przez pacjenta oraz automatyczna dializa
otrzewnowa (ADO), którą wykonuje się przy pomocy cyklera. Aktualnie dializą otrzewnową
leczy się około 10% ogółu dializowanych w Polsce, co w liczbach bezwzględnych wyraża się
liczbą około 1200 chorych. W ostatnich latach spada użytkowanie CADO na rzecz różnych
modyfikacji ADO obejmujących aktualnie 45% ogółu chorych dializowanych otrzewnowo.
Jednym z podstawowych zadań dializy otrzewnowej jest kontrola wolemii. Usuwanie
nadmiaru wody z organizmu pacjenta zachodzi głównie dzięki ultrafiltracji osmotycznej.
Substancją wytwarzającą gradient osmotyczny jest glukoza obecna w płynie dializacyjnym,
co powoduje przechodzenie wody z łożyska naczyniowego do kompartmentu płynu. W
zależności od wymaganej ultrafiltracji stosuje się płyny zawierające 1.36%, 2.27% lub 3.86%
glukozy co pozwala na kontrolę bilansu wodnego i utrzymanie tzw. „suchej wagi”. Jeśli
producenci podają stężenia glukozy odnoszące się do jej jednowodnej postaci to wówczas
stężeniom glukozy 1.36%, 2.27%,3.86% odpowiadają wartości 1.5%, 2.5% i 4.5%. Celem
uzyskania odpowiedniej kontroli wolemii u osób z postępującą utratą resztkowej diurezy
stosowane są płyny dializacyjne o wyższym stężeniu glukozy lub płyny alternatywne
zawierające ikodekstrynę. Ikodekstryna jest substancją osmotycznie czynną będącą
polimerem glukozy otrzymywanym ze skrobii [23].
W zależności od czasu ekspozycji otrzewnej na płyn dializacyjny ulega absorpcji co najmniej
80% glukozy z płynu dializacyjnego. W ciągu doby ulega wchłonięciu 100-300g glukozy o
zawartości energii stanowiącej 14-34% zapotrzebowania dobowego. Stałe wchłanianie
glukozy z płynu dializacyjnego powoduje szereg zaburzeń metabolicznych, szczególnie u
chorych, których charakteryzuje szybki transport przez błonę otrzewnową. Do uznanych i
szeroko opisywanych następstw metabolicznych tego zjawiska należą: indukcja i/lub
nasilanie już istniejących zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej
z hiperlipidemią, otyłością, hiperglikemią oraz hiperinsulinemią i insulinoopornością z ich
potencjalnymi konsekwencjami klinicznymi. Ostatnio sugeruje się, że ładunek glukozy
dostarczany z dializą otrzewnową stymuluje przewlekłe wydzielanie insuliny prowadząc do
hiperinsulinemii i nasilenia insulinooporności w perspektywie wielomiesięcznego a zwłaszcza
wieloletniego leczenia. W badaniu przeprowadzonym przez Tuzcu i wsp. opublikowanym w
2005 porównywano postęp insulinooporności u pacjentów poddawanych leczeniu
nerkozastępczemu hemodializami i dializą otrzewnową. Do badania włączono 45 pacjentów
leczonych CADO i 51 pacjentów leczonych HD. Grupę kontrolną stanowiło 50 zdrowych
osób. W badaniu tym wykazano, że u chorych dializowanych otrzewnowo wskaźnik
insulinowrażliwości (HOMA) był statystycznie istotnie niższy (p<0.002) niż u chorych
leczonych hemodializami i osób z grupy kontrolnej [21]. Wyniki te sugerują, że stosowanie w
dializie otrzewnowej płynów glukozowych sprzyja rozwojowi insulinooporności.
W badaniu przeprowadzonym przez Amici i wsp. opublikowanym w 2001r. poddano
weryfikacji hipotezę, że zmniejszenie dobowego obciążenia glukozą poprzez zastąpienie w
schemacie dializy otrzewnowej jednej nocnej wymiany glukozowej płynem alternatywnym
zwalnia postęp insulinooporności u pacjentów bez cukrzycy. Jako płyn alternatywny
zastosowano roztwór ikodekstryny. Do badania włączono 27 osób dializowanych otrzewnowo
bez cukrzycy. 15 chorych jako wymianę nocną otrzymywało płyn alternatywny, pozostałych
leczono standardowymi płynami glukozowymi. W grupie osób otrzymujących płyn
z ikodekstryną stwierdzono znamienne statystycznie niższe stężenia insuliny w surowicy krwi
i istotnie statystycznie wyższy wskaźnik insulinowrażliwości (HOMA) [1]. Wyniki te
wskazują, że przewlekłe stosowanie płynów dializacyjnych z ikodekstryną podczas wymiany
nocnej redukuje hiperinsulinizm i zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę u pacjentów
leczonych CADO. Pozostaje kwestią otwartą czy istnieje różnica w rozwoju
insulinooporności wśród chorych leczonych nerkozastępczo dializą otrzewnową w zależności
od modyfikacji metody. Szczególnie interesujące jest uzyskanie odpowiedzi na pytanie czy
istnieje taka różnica w przypadku metod ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CADO)
i automatycznej dializy otrzewnowej (ADO). W przypadku metody ADO obciążenie glukozą
pochodząca z płynów dializacyjnych występuje przez całą dobę a szczególnie w godzinach
nocnych. Dochodzi więc do ciągłej stymulacji wydzielanie insuliny zarówno w ciągu dnia
(wymiana otrzewnowa dzienna, posiłki) jak i w ciągu nocy (kilkakrotne wymiany płynu
dializacyjnego wykonywane przez cykler). Dotychczas takie badania nie były prowadzone a
ponadto nie wiadomo czy metody te w równym stopniu generują ryzyko rozwoju
insulinooporności, a więc także związanych z nią powikłań włącznie z incydentami sercowonaczyniowymi.
Podsumowanie
Wyjaśnienie wpływu dializy otrzewnowej i jej modyfikacji na rozwój insulinooporności
pozwoli dalej optymalizować tę formę leczenia nerkozastępczego pod kątem odległych
konsekwencji klinicznych. Insulinooporność jako potencjalny modyfikowalny czynnik ryzyka
sercowo-naczyniowego powinna być traktowana jako cel terapeutyczny u chorych leczonych
dializą otrzewnową. Optymalizowanie dializoterapii otrzewnowej jest istotne także
z ekonomicznego punktu widzenia. Obecnie z tej procedury medycznej korzysta w Polsce
ponad 1200 chorych.
Literatura:
1. Amici G, Orrasch M, Da Rin G, Bocci C: Hyperinsulinism reduction associated with
icodextrin treatment in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial.
2001;17:80-3
2. Bonora E, Targher G, Alberiche M, Bonadonna RC, Saggiani F, Zenere MB, Monauni T,
Muggeo M: Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in
the assessment of insulin sensitivity: studies in subjects with various degrees of glucose
tolerance and insulin sensitivity. Diabetes Care. 2000 Jan;23(1):57-63
3. DeFronzo RA, Alvestrand A, Smith D, Hendler R,
J.: Insulin resistance in uremia; J Clin Invest. 1981 Feb;67(2):563-8
Hendler
E,
Wahren
4. Despres JP, Lamarche B, Mauriege P, Cantin B, et al.: Hyperinsulinemia as independent
risk factor for ischaemic heart disease. N Engl J Med 1996; 334:
952-6
5. Fadi A. El-Atat, Sameer N. Stas, Samy I. McFarlane and James R. Sowers: The
Relationship between Hyperinsulinemia, Hypertension and Progressive Renal Disease. J Am
Soc Nephrol 2004 15: 2816-2827
6. Fontbonne AM, Eschwege EM. Insulin and cardiovascular disease: Paris Prospective
Study. Diabetes Care 1991; 14: 461-469.
7. Grant PJ.: Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. J Intern Med. 2007
Aug;262(2):157-72
8. Guzick
181-93
DS.: Polycystic ovary syndrome. Obstet
Gynecol. 2004 Jan;103(1):
9. Ip MS, Lam B, Ng MM, Lam WK, Tsang KW, Lam KS.: Obstructive sleep apnea is
independently associated with insulin resistance. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Mar
1;165(5):670-6.
10. Kobayashi S, Maejima S, Ikeda T, Nagase M: Impact of dialysis therapy on insulin
resistance in end-stage renal disease: comparison of haemodialysis and continuous
ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2000 Jan;15(1):65-70
11. Kobayashi S, Maesato K, Moriya H, Ohtake T, Ikeda T: Insulin resistance in patients
with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2005 Feb;45(2):275-80
12. Levy JC, Matthews DR, Hermans MP: Correct Homeostasis Model Assessment (HOMA)
Evaluation uses the computer program. Diabetes Care (1998); 21: 2191-2
13. McAuley KA, Williams SM, Mann JI, Walker RJ, Lewis-Barned NJ, Temple LA, Duncan
AW: Diagnosing insulin resistance in the general population. Diabetes Care. 2001
Mar;24(3):460-4
14. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC:
Homeostasis model assessment: insulin resistance and B-cell function from fasting plasma
glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia (1985); 28: 412-9
15. Pyörälä M, Miettinen H, Laakso M, Pyörälä K. Hyperinsulinemia predicts coronary heart
disease risk in healthy middle-aged men: the 22-year follow-up results of the Helsinki
Policemen Study. Circulation. 1998 Aug 4;98(5):398-404
16. Raynaud E, Pérez-Martin A, Brun J, Aissa-Benhaddad A, Fédou C, Mercier J.:
Relationships between fibrinogen and insulin resistance. Atherosclerosis. 2000
Jun;150(2):365-70.
17. Ruige JB, Dekker JM, Nijpels G, Popp-Snijders C, Stehouwer CD, Kostense PJ, Bouter
LM, Heine RJ.: Hyperproinsulinaemia in impaired glucose tolerance is associated with a
delayed insulin response to glucose. Diabetologia. 1999 Feb;42(2):177-80.
18. Shinohara K, Shoji T, Emoto M, Tahara H, Koyama H, Ishimura E, Miki T, Tabata T,
Nishizawa Y: Insulin resistance as an independent predictor of cardiovascular mortality in
patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 2002 Jul;13(7):1894-900
19. Shoji T, Emoto M, Nishizawa Y: HOMA index to assess insulin resistance in renal failure
patients. Nephron. 2001 Nov;89(3):348-9
20. Tasali E, Van Cauter E, Ehrmann DA.: Relationships between sleep disordered breathing
and glucose metabolism in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2006
Jan;91(1):36-42. Epub 2005 Oct 11.
21. Tuzcu A, Bahceci M, Yilmaz ME, Turgut C, Kara IH: The determination of insulin
sensitivity in hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis in nondiabetic
patients with end-stage renal disease. Saudi Med J. 2005 May;26(5):786-91
22. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR: Use and Abuse of HOMA modeling. Diabetes Care
(2004); 27(6): 1487-95
23. Wańkowicz Z.: Miejsce dializy otrzewnowej w leczeniu nerkozastępczym. W: Leczenie
nerkozastępcze w praktyce lekarskiej, red. B. Rutkowski; 2004, 237-242