Podanie o przyjęcie do PTI

Prywatne Technikum Informatyczne
43-300 Bielsko-Biała, ul. Legionów 81
Tel. 575 268 126, 33 82 290 70
www.technikum.wsi.edu.pl
Podanie o przyjęcie do Prywatnego Technikum Informatycznego
rok szkolny 2017/2018
CZĘŚĆ I(wypełnia kandydat)
1. Nazwisko i imię (imiona) ucznia:…………………………………………………………………………………………………..
2. Data i miejsce urodzenia ucznia:……………………………………………………………………………………………………
3. PESEL ucznia:……………………………………………………………………………………………………………………….
4. Adres zamieszkania ucznia:…………………………………………………………………………………………………………
5. Telefon kontaktowy ucznia:…………………………………………………………………………………………………………
6. Adres e-mail ucznia:………………………………………………………………………………………………………………..
7. Imię i nazwisko ojca (opiekuna prawnego):………………………………………………………………………………………..
1)adres zamieszkania:………………………………………………………………………………………………………..
2)telefon kontaktowy:………………………………………………………………………………………………………..
3)miejsce pracy, (adres, telefon):…………………………………………………………………………………………….
8. Imię i nazwisko matki (opiekuna prawnego):……………………………………………………………………………………..
1)adres zamieszkania:………………………………………………………………………………………………………..
2)telefon kontaktowy:………………………………………………………………………………………………………..
3)miejsce pracy, (adres, telefon):…………………………………………………………………………………………….
9. Osiągnięcia ucznia w gimnazjum (dydaktyczne, sportowe, artystyczne)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...............................................................................
…............................................................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
10. Pełna nazwa i adres gimnazjum do którego uczęszcza kandydat:...................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................
11.Podanie
Proszę o przyjęcie mnie do pierwszej klasy Prywatnego Technikum Informatycznego, ponieważ.....................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
1
12. Deklaracja
Niniejszym oświadczam, że szczegółowo zapoznałem/am się z zapisami Statutu, Regulaminu Finansowego oraz
Regulaminu Rekrutacji, obowiązujących w Prywatnym Technikum Informatycznym i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
…...................................................................................................
czytelny podpis kandydata
CZĘŚĆ II (oświadczenia rodzica (opiekuna prawnego))
13. Niniejszym oświadczam, że szczegółowo zapoznałem/am się z zapisami Statutu, Regulaminu Finansowego oraz Regulaminu
Rekrutacji, obowiązujących w Prywatnym Technikum Informatycznym i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
14. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka, zawartych w podaniu dla
potrzeb niezbędnych w zakresie procesu rekrutacji,
bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej
działalności Prywatnego Technikum Informatycznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych;
tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
15. Świadomy odpowiedzialności karnej oświadczam, iż przedstawione w podaniu informacje są zgodne z prawdą.
16. Deklaracja uczestnictwa w zajęciach religii/etyki:
Wyrażam wolę udziału mojego dziecka w lekcjach (w odpowiednim kwadracie proszę wpisać X)
zgłaszam swoje dziecko na lekcje religii
zgłaszam swoje dziecko na lekcje etyki
zgłaszam swoje dziecko na lekcje religii i etyki
nie zgłaszam swojego dziecka na żadne z ww. lekcji
…...................................................................................
podpis ojca (opiekuna prawnego)
...................................................................................................
podpis matki (opiekuna prawnego)
CZĘŚĆ III (wypełnia przedstawiciel PTI)
17. Data wpłynięcia podania:.................................................................................................................................................................
18. Numer podania (zgony z kolejnością przyjmowania podań)..........................................................................................................
19. Zwolnienie z wpisowego
TAK/NIE
20. Załączniki do podania:
potwierdzenia opłaty wpisowego,
oryginał zaświadczenia o szczegółowych wynikach egzaminu gimnazjalnego,
oryginał świadectwa ukończenia gimnazjum,
zaświadczenie lekarskie zawierające orzeczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia praktycznej nauki
zawodu w zawodzie Technik Informatyk,
karta zdrowia,
2
potwierdzenia osiągnięć uzyskanych w trakcie nauki w gimnazjum,
orzeczenie kwalifikacyjne publicznej poradni psychologiczno – pedagogicznej, w tym publicznej poradni
specjalistycznej (dotyczy kandydata z wadami słuchu, wzroku, narządu ruchu i innymi schorzeniami lub dysleksją),
trzy aktualne fotografie (podpisane)
….......................................................
21. Średnia ocen z Gimnazjum:..........................................., ocena z zachowania:....................................................................
21. Wynik postępowania rekrutacyjnego:
POZYTYWNY/NEGATYWNY
22. Wysokość czesnego w I semestrze roku szkolnego 2017/2018:............................................................................................
Bielsko-Biała, dnia.............................................................
…..................................................................
podpis dyrektora PTI
3