tt\K\ ]ł\40 C\* *,* ,xt`( p

tt\K\]ł\40
C\**,*,xt'(p
Ę Otl'tĄ'
{risrlcott
wójta, zastępcywó
organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego
gminną osobą prawną oraz osoby wydająęęJdecyzje administracyjne w imieniu
------rvriitat"
21. Ą2.2olo
5Ve
(dnia)
(miejscowość)
7.iili:
"'r
ll{,!4
"\
UWAGA:
..ir
zgodnegoz prawĘ starannegoi zupehego łqpełaienia
l. Osoba
k Ąej z
poszszególnerubryki nie zrajdują irykonkretnymprzypadku zastosowania,należywpisać ,,niedotyczy''.
' 2' Jeż:n|i
jest okeślićplrynależnośĆ
poszczególnychskłaclników
oświadczenie
obowią3a'na
3. osoba składająca
wspólnością
objętegomałżeńską
odrębnego
i
majątku
do
majątku
majątkowych,dochodów i zobowiąZ-ań
majątkową.
4. oświadczeniemajątkowedotyczy majątkuw kraju i za granicą
pieniężne.
5. oświadczeniemajątkoweobejmujeróv'nież wierzytelrrości
6. W częściA oświadczeniazawartesą informacjejawne, w częściB zaśinfornacje niejawnedotycząceadresu
oraz miejscapołożenianieruchomości.
zamieszkaniaskładającegooświadczenie
CZĘSC A
... . ....f*V.|.l'. . .' . '.D.łN.lĘ
Ia,rflżejpodpisany(a),
Kol/JAL)Eł
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
(=oPZE
(nt
9.1.1
(miejscezatrudnieniąstaJtowisko
lub funkcja)
po zapozraniusię z przepisamiustawyz dnia 21 sierpnia1997r. o ograniczeniuprowadzeniadziałalności
przezosobypełrriące
funkcjepubliczne(Dz' U. Nr 106,poz.679,zi99Er.NrI|3'poz'71.5i
gospodarczej
poz.306oraz22002r. Nr 113,po2.984
iNr
Nr162,poz.1126,21999r.Nr49,po2.483,22000r.Nr26,
f14,poz,1806) orazustawyz dnia 8 marca 1990r. o samorządziegninnym (Dz' U. z 2001 r. Nr I42' poz.
1271iNrfI4,poz.
1591orazz2002r.Nr23,poz.220,Nr62,po2.558,Nr113,po2.984,Nr153,poz.
żeposiadamwchodzącew składmałżrńskiej
wspólności
1806),zgodniez art.24h tej ustawyoświadczam,
majątkowejlub stanowiącemój majątekodrębny:
I. Zasoby pieniężne:
-
środkipienięźnezgromadzonew walucie obcej:
p?-..'
.lk.l.q
P..,
ę.\'li.ę...........
D
4'?.ę.?,'
?.'ę.,,,a.s
-
..........
paplery
warrosclowe:
j)-07.{ćI,Y.,.'',,,,.'..'.......'.....
......''...:.....'.:....:''...:::.:.::.....NjE:...
il.
1.
2.
3.
PLN
Z.1.3J..rał
pakietwiększyniż107oudziałóww spĘce:......'....
udziaĘte stanowią
ż.....DęT!*'Y.....'.....
.......|\l.|
.....'.'....'..
Ztegotytułuosiągnąłem(ęłam)wrokuubiegĘmdochódwwysokości:
rv.
Posiadamakcjew spółkachhandlowych- nalezypodaÓliczbęi emitentaakcji: ... ' ... ' '.
akcjete stanowiąpakietwiększynlŻ I0% akcji w spółce:
r.*.......0pT.Y.12.2
................tt
Ztegotyhrłuosiągnąłem(ęłam)wrokuubiegłymdochódwwysokości:.............
v.
do jego majątku
Nabyłem(am)(nabyłmój małżonek,z wyłączeniemmi eruaprzynależmego
odrębnego)od Skarbu Państwa,innej parrstwowejosoby prawnej'jednosteksamorządu
terytorialnego,ich ałią-zków lub od komunalnejosoby prawnejnastępującemienie,które
podlegałozbyciu w drodze przet gl - naleŻypodaóopis mieniai datęnabycia,od kogo: .........
NiE-: D"iiitt
-
wsDólniez innYmiosobamr
.........'.....
w rokuubiegtym
dochódw wysokości:
Z tegoĘ'tufuosiągnąłem(ęłam)
vI
...2".?Y! !..Y
..........."Mie
1. W spółkachhandlowych(nazwąsiedzibaspółki):........ ....... ....
r,l.ś
_
D-.o T ? c Z
jestemczłonkiemzarządu(odkiedy):.''.....'...'...|Y.l.'?-.......
-
jestemczłonkiem
(odkledy):.....
radyn adzorczej
M !.Ą..,.. ł ę.TY.Q.{
Y
- jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej(odkiedy). 'N'tz|'.' ' ..ł..ę.T.I{,1..Y.
w roku ubiegłymdochódw wysokości:
Z tegotyhrłuosiągnąłem(ęłam)
- jestemczłoŃiemradynadzorcze3t3]iod
kiedy;:
,.,ł/./.Ę.,,.D,?7Y#'.7.............
_
jestem członkiem komisji rewizyjnej (odkiedy):
Z tego tytufu osiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłymdochód w wysokości:
gospodarczą
3' W fundacjach prowadzącychdziałalność
r,ł Cł{uru
-
jestem członkiemrady nadzorczej (odkiedy);
-
jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej(odkiedy):.....'.....'...
....
w roku ubiegtymdochód w wysokości:
Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam)
...\ł
JĘ.'9łl:f'9f'.{,9Ęł1''.
})-ęl*:rł.Y
IX. Składnikimienia ruchomegoo wartościpowyżej10 000 złotych(w przypadkupojazdów
należypodaómarkę,modeli rok produkcji):. . ' . . . . . . . .
mechanicznych
o wartościpowyŹej 10 000 złotych,w tym zaciągniętekedyty i
X. Zobowiązaniapienięź,ne
w
poĘczk'l omz warunki,na jakich zostatyudzielone(wobeckogo'w związkuzjakim zdarzeniem,
jakiejwysokości):
...''.....'.
t?ź.ł.i,i.''..p]ei'ł;.oi'I'''ł.'',Ęł",ż.4.'.'P.łi..:,i.'...:.'..
3.>-o łsoo
'4,!
k' o/<
?ap
/!t..di'i.;'...nfl/A.k(.ę..*-.4.ł7...2.łłe.łyb......-.s-s-,'.?'t.,.I:...ł.
\
CZESC B
ĄUuęKsuKamegoza
pooa e rueplawdy lub zatajenieprawdy grozi kma po*J;";".ń;.
|o
T.Pk?!N.źFp....
2?'!!,.(.ę
t
(niej scowość,
data)
#-Jrq
(podpis)
[1]Niewłaściweslceślić.
w}twÓrczej w rolnictwie w zakresieprodukcji roślinneji
[2|Ni€ dotyczy działalności
zakresiegospodarstwarodzinnego.
[3|Nie dotyczy rad nadzorczychspółdzie|nimieszkaniowych.
.-
zź
z oryginałem
zwierzęcej,w formie i
ooo514377-
Q\