Informuję, że moja/mój córka/syn

/Nazwisko i imię rodzica/
/Miejscowość, data/
/Adres zamieszkania/
Dyrektor
Gimnazjum
im.FeliksaSzołdrskiego
wNowymTomyślu
OŚWIADCZENIERODZICÓW/PRAWNYCHOPIEKUNÓW/
WSPRAWIEWYNIKU
SPRAWDZIANUZEWNĘTRZNEGOUZYSKANEGOPRZEZKANDYDATA
WKLASIESZÓSTEJSZKOŁYPODSTAWOWEJ
Informuję,żemoja/mójcórka/syn
………………………………………………………………………………………………………..
/imięinazwiskokandydata/
……………………………………………………………………………………………………………………………
/dataimiejsceurodzeniakandydata/
…………………………………………………………………………………………………………
/numerPESELkandydata/
uzyskała/uzyskał na sprawdzianie zewnętrznym w klasie szóstej szkoły
podstawowejpodanąniżejliczbęprocent:
językpolskiimatematykałączniew[%]
językangielskiw[%] Niniejsząinformacjęskładasiępodrygoremodpowiedzialnościkarnejzaskładaniefałszywychzeznań.
Informacjęskładasiędlacelówrekrutacjinarokszkolny2015/2016
/podpisy rodziców/
Terminskładaniainformacjiupływazdniem28062016r.