Formularz Raport o DN leku z logo Proterapia 9.09.2013
Transkrypt
Formularz Raport o DN leku z logo Proterapia 9.09.2013
PROTERAPIA sp. z o.o. POUFNE RAPORT O NIEPOŻĄDANYM Inicjały pacjenta: DZIAŁANIU LEKU wiek: płeć: Opis objawów: K / M Klasyfikacja Ciężkie działanie niepożądane zgon zagrożenie życia trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności hospitalizacja lub jej przedłużenie inne, które lekarz uzna za ciężkie Data wystąpienia objawów: ...../....../...... Wynik: A - powrót do zdrowia bez trwałych następstw F - jest w trakcie leczenia objawów Numer serii Lek * Dawka dobowa B - powrót do zdrowia z trwałymi następstwami U - niewiadomy Droga Podania Data Data rozpoczęcia zakończenia leczenia leczenia dd/mm/rr dd/mm/rr Wskazanie * w przypadku leków biopodobnych Inne jednocześnie stosowane leki data stosowania dd/mm/rr Informacje dodatkowe: Ciąża: Tak / Nie wcześniejsze reakcje na leki --------------------------- Data czynniki ryzyka wyniki badań ----------------------------------------------------------- Podpis i pieczątka lekarza/farmaceuty lub innej osoby wykonującej zawód medyczny inne ----------------------------------------- Tel. kontaktowy EGIS Polska Sp. z o.o., ul.17 Stycznia 45D, 02-146 Warszawa, tel., +48 22 417 92 00 fax: +48 22 417 92 92; +48 22 417 91 91