wniosek o wydanie certyfikatów potwierdzaj cych spełnienie

CP1
WNIOSEK O WYDANIE CERTYFIKATÓW POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE PRZEZ POJAZD
ODPOWIEDNICH WYMOGÓW BEZPIECZEŃSTWA LUB WARUNKÓW DOPUSZCZENIA DO RUCHU
Wypełnia Organ:
Numer wniosku: ……………………………
Teczka podstawowa: ……………………….
Pieczęć wpływu
I. WNIOSKODAWCA
Oznaczenie przedsiębiorcy-nazwa: ……..……………………………..................................................................………..
………………………………………..……..............................................................…………………................................
Siedziba i adres przedsiębiorcy: ..……………..................................................................................................................
…………………………………….............................................................……..………………..........……………………
Numer NIP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Telefon …………………………………….……………………………
Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji drogą elektroniczną na niżej wskazany adres:
Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………..
Liczba wnioskowanych certyfikatów:
II. CERTYFIKATY WYDAWANE SĄ PO PRZEDŁOŻENIU NASTĘPUJĄCYCH DOKUMENTÓW:
kopia dowodu rejestracyjnego – zawierająca aktualny wpis potwierdzający badanie techniczne albo kopia ważnego
pozwolenia czasowego,
•
kopia certyfikatu EKMT zgodności potwierdzającego spełnienie przez pojazd wymogów technicznych i bezpieczeństwa
dla pojazdu silnikowego EURO III bezpieczny, EURO IV bezpieczny, lub EURO V bezpieczny, albo
•
kopia certyfikatu EKMT zgodności potwierdzającego spełnienie przez pojazd wymogów technicznych i bezpieczeństwa
dla pojazdu silnikowego EURO IV bezpieczny, EURO V bezpieczny, EEV bezpieczny lub EURO VI bezpieczny, albo
•
kopia certyfikatu EKMT zgodności potwierdzającego spełnienie przez przyczepę wymogów technicznych
i bezpieczeństwa,
str. 1 z 2
kopia certyfikatu EKMT zgodności potwierdzającego spełnienie przez pojazd o dopuszczalnej masie całkowitej
przekraczającej 3,5 tony i nieprzekraczającej 6 ton wymogów technicznych i bezpieczeństwa dla pojazdu silnikowego
„EURO IV/4 bezpieczny”, „EURO V/5 bezpieczny”, „EEV bezpieczny” albo „EURO VI/6 bezpieczny”
(w szczególnych przypadkach dla pojazdów powyżej 6 ton).
kopia certyfikatu EKMT zgodności potwierdzającego spełnienie przez przyczepę o dopuszczalnej masie całkowitej
nieprzekraczającej 3,5 tony wymogów technicznych i bezpieczeństwa.
•
kopia dowodu uiszczenia opłaty za wydanie certyfikatów.
250 zł - wydanie certyfikatu dla pojazdu
100 zł - wydanie certyfikatu dla przyczepy/naczepy.
Wpłaty należy dokonać na konto nr:
76 1010 1401 0004 0413 9130 0000
Wojewódzki Inspektorat Transportu Drogowego, 45-836 Opole, ul. Wrocławska 170,
W tytule przelewu należy bezwzględnie podać numer NIP
III. FORMA ODBIORU CERTYFIKATÓW (zaznaczyć właściwe).
Osobiście
Przesyłka kurierska – na koszt przedsiębiorcy wskazaną firmą kurierską
Administratorem danych osobowych podanych na wniosku jest Wojewódzki Inspektor Transportu Drogowego z siedzibą 45-836 Opole, ul. Wrocławska 170,oraz
Główny Inspektor Transportu Drogowego, z siedzibą Al. Jerozolimskie 94,, 00-807 Warszawa. Zebrane dane osobowe będą przetwarzane zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu wydania certyfikatów potwierdzających spełnienie
przez pojazd odpowiednich wymogów bezpieczeństwa lub warunków dopuszczenia do ruchu. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich
poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z Rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie certyfikatów
potwierdzających spełnienie przez pojazd odpowiednich wymogów bezpieczeństwa lub warunków dopuszczenia do ruchu (Dz. U. z 2013 r., poz. 1679), ustawy z dnia
6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013r. poz. 1414).
...........................................................................................................................................................................................................................
Data
Czytelny podpis przedsiębiorcy*
* Osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawna lub komandytową
(zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzącej działalność gospodarczą.
Konsekwencje błędnego wypełnienia formularza ponosi przedsiębiorca.
str. 2 z 2