wniosek o wydanie certyfikatów

WNIOSEK O WYDANIE CERTYFIKATÓW POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE PRZEZ POJAZD
SILNIKOWY LUB PRZYCZEPĘ ODPOWIEDNICH WYMOGÓW BEZPIECZEŃSTWA LUB WARUNKÓW
DOPUSZCZENIA DO RUCHU
Wypełnia Organ wydający:
Nr wniosku
Teczka podstawowa
1. Oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziba i adres
Data złoŜenia
KONTAKT (telefon/ e-mail)
2. Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w ewidencji działalności gospodarczej
3. Numer identyfikacji podatkowej NIP
4.Numer identyfikacji statystycznej REGON
5. Liczba wnioskowanych certyfikatów
Do wypełnionego czytelnie wniosku o wydanie certyfikatu „S” naleŜy dołączyć odpowiednio następujące dokumenty:
POJAZD (naczepa/przyczepa) nie starszy niŜ rok:
1) druk: wykaz taboru,
2) kserokopia dowodu rejestracyjnego,
3) pisemne oświadczenie właściciela lub uŜytkownika pojazdu potwierdzające wyposaŜenie pojazdu w zalegalizowany
przyrząd kontrolny (tachograf), (nie dotyczy naczepy/przyczepy),
4) certyfikat EKMT zgodności potwierdzający spełnienie przez pojazd silnikowy odpowiednich warunków
technicznych i wymogów bezpieczeństwa dla pojazdu EURO III, EURO IV, lub EURO V, potwierdzający
spełnienie przez pojazd odpowiednich wymogów w zakresie emisji spalin oraz poziomu hałasu zewnętrznego
albo certyfikat EKMT zgodności potwierdzający spełnienie przez przyczepę odpowiednich wymogów technicznych
i bezpieczeństwa, (wymagana forma: kserokopia potwierdzona - przez organ wydający, upowaŜnionego pracownika Organu lub notariusza).
POJAZD (naczepa/przyczepa) starszy niŜ rok:
1) druk: wykaz taboru,
2) kserokopia dowodu rejestracyjnego,
3) pisemne oświadczenie właściciela lub uŜytkownika pojazdu potwierdzające wyposaŜenie pojazdu w zalegalizowany
przyrząd kontrolny (tachograf), (nie dotyczy naczepy/przyczepy),
4) certyfikat EKMT zgodności potwierdzający spełnienie przez pojazd silnikowy odpowiednich warunków
technicznych i wymogów bezpieczeństwa dla pojazdu EURO III, EURO IV, lub EURO V, potwierdzający
spełnienie przez pojazd odpowiednich wymogów w zakresie emisji spalin raz oraz poziomu hałasu zewnętrznego
albo certyfikat EKMT zgodności potwierdzający spełnienie przez przyczepę odpowiednich wymogów technicznych
i bezpieczeństwa, (wymagana forma: kserokopia potwierdzona - przez organ wydający, upowaŜnionego pracownika Organu lub notariusza),
5) wydruk wyniku pomiaru wartości współczynnika pochłaniania światła dla pojazdu, dokonanego przez stację
kontroli pojazdów (nie dotyczy naczepy/przyczepy),
6) zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego pojazdu, przeprowadzonego przed dniem przedłoŜenia
dokumentu.
Przypominamy o dołączeniu do wniosku kopii dowodu wpłaty za jego realizację!!!
(certyfikat po raz pierwszy: pojazd–250 zł, naczepa–100zł/
WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT TRANSPORTU DROGOWEGO W KRAKOWIE
Nr rachunku – NBP Oddział Kraków 69 1010 1270 0012 8313 9130 0000
W TYTULE PRZELEWU NALEśY BEZWZGLĘDNIE PODAĆ NUMER NIP
Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia formularza ponosi przedsiębiorca.
Składający
.............................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
Data
Podpis przedsiębiorcy