link do formularza - Wojewódzki Inspektorat Transportu Drogowego

WNIOSEK O ZMIANĘ
CERTYFIKATÓW POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE PRZEZ POJAZD
ODPOWIEDNICH WYMOGÓW BEZPIECZEŃSTWA LUB WARUNKÓW DOPUSZCZENIA DO RUCHU
Wypełnia Organ Wydający:
Nr wniosku
Teczka podstawowa
Data złoŜenia
1. Oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziba i adres
KONTAKT (telefon/ e-mail)
2. Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w ewidencji działalności gospodarczej
3. Numer identyfikacji podatkowej NIP
4.Numer identyfikacji statystycznej REGON
Do wniosku o zmianę certyfikatu naleŜy dołączyć odpowiednio następujące dokumenty:
1) druk - wykaz taboru,
2) kserokopia dowodu rejestracyjnego (dotyczy zmiany numeru rejestracyjnego),
3) certyfikat EKMT zgodności potwierdzający spełnienie przez pojazd silnikowy odpowiednich
warunków technicznych i wymogów bezpieczeństwa dla pojazdu EURO III, EURO IV,lub EURO
V, potwierdzający spełnienie przez pojazd odpowiednich wymogów w zakresie emisji spalin oraz
poziomu hałasu zewnętrznego albo certyfikat EKMT zgodności potwierdzający spełnienie przez
przyczepę odpowiednich wymogów technicznych i bezpieczeństwa,
(wymagana forma: kserokopia potwierdzona - przez organ wydający, upowaŜnionego pracownika Organu lub notariusza), (dotyczy zmiany certyfikatu zgodności).
Przypominamy o dołączeniu do wniosku kopii dowodu wpłaty za jego realizację!!!
( zmiana certyfikatu – 30 zł )
WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT TRANSPORTU DROGOWEGO W KRAKOWIE
Nr rachunku – NBP Oddział Kraków 69 1010 1270 0012 8313 9130 0000
W TYTULE PRZELEWU NALEśY BEZWZGLĘDNIE PODAĆ NUMER NIP
Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia formularza ponosi przedsiębiorca.
Składający
.............................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
Data
Podpis przedsiębiorcy