Layout 2

4
PRAKTYKA
Stomatologia
NR 11/2011
22 CZERWCA
W tym numerze kończymy naszą dyskusję dotyczącą najczęstszych błędów w endodoncji. Tym razem poruszamy m.in. zagadnienie perforacji.
Następnie płynnie przechodzimy do kolejnego tematu, jakim jest irygacja. Wojciech Kożuch spróbuje przekonać, że płukanie korzenia „jakimś”
środkiem nie zapewni sukcesu ani lekarzowi, ani pacjentowi.
Trudne przypadki endodontyczne
(2)
W przypadku wystąpienia perforacji decydującą rolę odgrywa czas, w którym zostanie podjęte specjalistyczne leczenie, oraz
właściwy sposób jej zaopatrzenia. Współpraca między lekarzami ułatwia odniesienie sukcesu terapeutycznego
Opisane w poprzednim odcinku (MTS 10/2011) przypadki stanowią przykład skutecznego leczenia endodontycznego zębów z perforacją o różnym charakterze. Coraz częściej podkreśla się możliwość leczenia takich zmian z wykorzystaniem odpowiednich materiałów przez kanał korzeniowy
lub z dojścia chirurgicznego, a dopiero w przypadkach niepowodzenia zastosowanie zabiegu resekcji wierzchołka, radektomii, na ekstrakcji skończywszy.
erforacja jest patologicznym lub jatrogennym połączeniem pomiędzy kanałem
zęba a jego aparatem zawieszeniowym. Stanowi stosunkowo częste powikłanie podczas leczenia
endodontycznego, zwłaszcza gdy
lekarz nie pracuje z powiększeniem (lupa lub mikroskop). Bez
względu na przyczynę stanowi
źródło: archiwum prywatne (2)
P
Lek. dent. Michał Sypień,
Stomatologia Sypień
Lek. dent. Daria Skrok-Wolska,
Stomatologia Sypień
wrota zakażenia, doprowadzając
do procesu zapalnego. By przeprowadzić prawidłowo leczenie, należy
dany przypadek perforacji szczegółowo zdiagnozować pod kątem jej
rozmiaru, poziomu i lokalizacji.
Perforacja komory może być
zlokalizowana naddziąsłowo, poddziąsłowo oraz przy drążeniu
w kierunku bifurkacji. Powstaje
Irygacja – od opracowania
do wypełnienia
fot. Piotr Kędzierski
Skuteczność leczenia endodontycznego jest wypadkową mechanicznego i chemicznego opracowania
systemu kanałów korzeniowych, ich szczelnego wypełnienia oraz prawidłowej odbudowy struktur zęba
Lek. dent. Wojciech Kożuch,
prywatna praktyka endodontyczna
w Krakowie, członek PTE
odczas mechanicznego opracowywania ścian kanałów
korzeniowych dostępne jest
maksymalnie 65 proc. ich powierzchni. Pozostałe 35 proc. dostępne jest tylko dla środków
chemicznych. Stosowane preparaty mają za zadanie eliminację
patogenów, usunięcie z kanałów
materii organicznej i nieorganicznej (warstwa mazista, resztki miazgi, opiłki zębiny) oraz
przygotowanie zębiny do wypełnienia kanału.
Preparaty stosowane w endodoncji powinny mieć następujące
cechy:
► Właściwości myjące – ułatwienie usuwania zanieczyszczeń
z kanału;
P
► Zmniejszenie oporu narzędzi
podczas opracowywania kanału;
► Ułatwienie opracowywania zębiny;
► Rozpuszczanie tkanki nieorganicznej;
► Zdolność do penetrowania kanalików zębinowych;
► Rozpuszczanie tkanek organicznych – kolagen, miazga,
biofilm;
► Bakterio- i grzybobójcze;
► Nie powinny drażnić i uszkadzać żywych tkanek okołowierzchołkowych;
► Nie powinny osłabiać struktur
zęba.
Z racji tego, że nie istnieje
środek spełniający jednocześnie
wszystkie nasze oczekiwania,
stosuje się techniki hybrydowe
polegające na użyciu kilku roztworów w różnych konfiguracjach. Podstawowymi i najczęściej stosowanymi roztworami
są: NaOCl (podchloryn sodowy),
EDTA (kwas etylenodiaminotetraoctowy), kwas cytrynowy,
CHX (chlorheksydyna), alkohol
izopropylowy lub etanol, woda
destylowana. Stosowane są również inne preparaty, jak np.
opracowany przez Torabinejada
MTAD, składający się z kwasu
cytrynowego, doksycykliny i detergentu Tween-89, ale przedstawione powyżej używane są
najczęściej przez endodontów,
a ich skuteczność potwierdza
wiele badań
na praktyka.
oraz
codzien-
Od wielu lat jest podstawowym
irygantem. W stężeniu ponad
5 proc. wykazuje właściwości
bakteriobójcze i proteolityczne
(fot. 1). W połączeniu z EDTA lub
kwasem cytrynowym usuwa warstwę mazistą pokrywającą ściany
kanału korzeniowego (fot. 2).
W połączeniu z kwasem cytrynowym wywołuje obfite pienienie,
dodatkowo mechanicznie oczyszczające kanały. Zalecane stężenie
NaOCl to 5,25 proc. Podchloryn
sodowy ma również bardzo silne
właściwości toksyczne, dlatego
podczas jego stosowania należy
posługiwać się koferdamem, a oczy
pacjenta zabezpieczyć okularami.
Wtłoczony poza otwór wierzchołkowy może wywołać ból, silny
obrzęk, a nawet martwicę kości
(fot. 3). Dlatego należy go podawać
bardzo ostrożnie, bez blokowania
igły w kanale. Po użyciu podchlorynu jego resztki należy dezaktywować środkami chelatujacymi,
gdyż powoduje zburzenie polimeryzacji Resilonu, a w połączeniu
z CHX daje trudno rozpuszczalny,
pomarańczowy osad parachloroaniliny (fot. 4). Podchloryn sodowy
znacznie lepiej rozpuszcza tkanki
martwe, dlatego zęby z zapaleniem miazgi powinny być nim płukane dłużej (30-40 min) niż zęby
z martwą miazgą (ok. 20 min).
Podchloryn sodowy – NaOCl
Podczas stosowania podchlorynu należy również zabezpieczyć
odzież pacjenta, gdyż jest on
składnikiem popularnych i skutecznych wybielaczy. Niepożądaną właściwością NaOCl jest też
zdolność do korodowania narzędzi kanałowych – również NiTi
– oraz klamer do koferdamu. Powoduje to zmniejszenie skuteczności skrawania oraz zwiększa
ryzyko pęknięcia.
Służą do usuwania nieorganicznych składników warstwy mazistej. Nie mają własności bakteriobójczych. Oba środki mają również właściwości dezaktywujące
podchloryn sodowy. EDTA (kwas
etylenodiaminotetraoctowy) w postaci preparatów złożonych (np.
RC-Prep, File-Eze) ułatwia opracowanie wąskich kanałów. W reakcji z CHX powoduje wytrącanie
się na ścianach kanału białego,
łatwo usuwalnego osadu (fot. 5).
Najczęściej stosuje się je w stężeniach: 17 proc. EDTA i 40 proc.
kw. cytrynowego.
EDTA, kwas cytrynowy
Ma szerokie spektrum antybakteryjne i jest pozbawiona właściwo ści li tycz nych. Sku tecz na
w usu wa niu bak te rii En te ro coccus fa eca lis od por nych na
dzia ła nie NaOCl oraz Sta phy lococ cus au reus, Po rphy ro monas gingivalis, Porphyromonas
CHX – chlorheksydyna
w wyniku błędu w trakcie poszukiwania kanału lub przez nadmierne poszerzenie jego ujścia.
Wyprostowanie zagiętego kanału
prowadzi do strip perforation
w środkowej jego części. Zbyt
agresywne udrażnianie kanału
z użyciem sztywnego narzędzia
bez odpowiedniej ilości środków
płuczących powoduje uszkodzenie
Optymalny protokół
płukania
wg Wojciecha Kożucha
► kanał opracowujemy aż
do długości roboczej w środowisku EDTA (RC Prep, File-Eze);
► po każdym instrumencie kanał płuczemy NaOCl w celu
usunięcia wszelkich pozostałości. Podchloryn może być
podgrzany lub zaktywowany
UD;
► po opracowaniu kanału płuczemy go dużą ilością NaOCl na przemian z EDTA lub
kwasem cytrynowym. Przed
NaOCl do kanału można podać alkohol izopropylowy
w celu obniżenia napięcia powierzchniowego. Kanały płuczemy – w zależności od sytuacji klinicznej – 20-40 min;
► na koniec resztki NaOCl dezaktywujemy EDTA lub kw. cytrynowym;
► po osuszeniu kanału można
zastosować 2-proc. CHX na
1-2 min;
► następnie kanał płuczemy alkoholem lub, jeśli stosujemy
Resilon, wodą destylowaną;
► kanał osuszamy i wypełniamy.
en do don ta lis, Pre vo tel la gin gi va lis, Pre vo tel la in ter me dia,
a także grzybów Candida albicans. Stosowana w stężeniu 2
proc. pod koniec leczenia kanałowego ma zdolność do penetrowania kanalików zębinowych i pozostawania w nich, przez co wydłu ża się jej an ty bak te ryj ne
działanie. Jest nietoksyczna, ale
na le ży uwa żać na jej re ak cje
z NaOCl i EDTA.
Przede wszystkim służy do osuszania kanału przed jego wypełnieniem. Podczas płukania
Alkohol izopropylowy, etanol
NR 11/2011
Wnioski
Należy stwierdzić, że perforacja
do włókien ozębnej wpływa negatywnie na rokowanie co
do utrzymania zęba w zębodole,
niemniej jednak w niektórych
przypadkach podejmuje sie próby leczenia, ponieważ oczekuje
się pozytywnych wyników. Pacjent powinien być świadomy
długoterminowego rokowania
odnośnie do stanu swojego uzębienia oraz konieczności regularnych wizyt kontrolnych.
w części okołowierzchołkowej.
Niejednokrotnie powikłanie to pojawia się przy zbyt szerokim opracowaniu zęba pod wkład koronowo-korzeniowy.
Perforacja do ozębnej lub kości
skutkuje najczęściej natychmiastowym i ciągłym krwawieniem.
Trudno osuszyć kanał lub komorę. Ze wzglę du na mo żli wość
znisz cze nia tka nek przy zę bia
na rzę dzia mi ka na ło wy mi oraz
środkami do płukania perforacja powinna zostać rozpoznana
Podejrzany smak NaOCl
zmniejsza napięcie powierzchniowe, przez co ułatwia penetrację
środków płuczących w system kanałów korzeniowych. Nie powinien być stosowany do ostatecznego płukania w przypadku wypełnienia kanałów korzeniowych
Resilonem, gdyż jego resztki mogą hamować polimeryzację żywicy.
Proteolityczne właściwości NaOCl.
Pomarańczowy precypitat
powstały w wyniku reakcji
NaOCl z CHX (Markus
Haapasalo, Ya Shen).
8
Różne typy igieł do irygacji.
stosunkowo wcześnie. Wczesnymi ob ja wa mi per fo ra cji mo gą
być: nagłe objawy bólowe podczas ustalania długości roboczej,
nagle pojawiające się krwawienie, palący ból lub smak NaOCl
podczas płukania kanału, wadliwe ustawienie pilnika na zdjęciu
RTG wska za nie wierz choł ka
przez en do metr przy płyt kim
umieszczeniu narzędzia. Pacjent
może podawać nietypowy ostry
ból po zabiegu. Na następnej wizy cie miej sce per fo ra cji mo że
krwawić ze względu na zapalenie okolicznych tkanek. Rokowanie leczenia zależy w dużej mierze od położenia i rozmiaru perforacji, czasu, który upłynął od
momentu jej powstania, oraz samego położenia zęba.
Samoistna perforacja kanału
korzeniowego związana jest z resorpcją wewnętrzną lub zewnętrzną.
W związku z lokalizacją i zniszczeniem ściany kanału Jeanneret
dzieli resorpcję wewnętrzną na
trzy typy:
A – resorpcję korony,
B – korzenia,
Służy do wypłukiwania z kanałów
resztek płynów i tkanek.
Woda destylowana
Warunkiem prawidłowej irygacji
jest poszerzenie kanału korzeniowego w okolicy okołowierzchołkowej do rozmiaru minimum 35.
Penetrację płynów ułatwia również
Konfiguracja dozwolona
C – z perforacją ściany kanału,
której zwykle towarzyszy ognisko resorpcji w kości.
Postępowanie lecznicze w tym
ostatnim przypadku opiera się
na metodach zachowawczych lub
chirurgiczno-zachowawczych.
Metoda zachowawcza zalecana jest szczególnie przy małych
perforacjach i w przypadkach,
gdy znajduje się w miejscach
trudno dostępnych dla jej chirurgicznego odsłonięcia. Polega na
zamknięciu perforacji od strony
kanału korzeniowego (czasowo
wodorotlenek wapnia, ostatecznie
preparatem ProRoot MTA).
Jeśli perforacja umiejscowiona jest policzkowo, możliwe jest
wdrożenie leczenia chirurgicznego, polegającego na jej odsłonięciu, usunięciu ziarniny oraz
wypełnieniu. Po zabiegu przeprowadza się leczenie kanałowe.
Rozległe perforacje w miejscach
niedostępnych stanowią wskazanie do usunięcia zęba.
Biały osad powstały w wyniku
reakcji EDTA z CHX
(Markus Haapasalo,
Ya Shen).
doświadczeniach, możemy stwierdzić, że dobór materiału zamykającego perforację jest istotnie
wpływa na powodzenie w leczeniu
(MTA, Geristore, siarczan wapnia, materiały kolagenowe, dawniej amalgamat, Super EBA). Zaleca się, aby materiał ten był nieresorbowany, biokompatybilny
oraz zapewniający całkowitą
szczelność. Wybór zależny jest od
technicznego dostępu do uszkodzenia, możliwości kontroli wilgoci, a czasami wymagań estetycznych.
Przy kła do wo, Pro Ro ot MTA
wykazuje znakomitą biokompatybilność tkankową i może być
użyty zarówno jako nieresorbowana bariera, jak i materiał odtwór czy. Kon takt pre pa ra tu
z krwią nie za bu rza wią za nia
i nie zmniejsza jego właściwości
uszczelniających. Wykazuje dużą
szczelność, silny efekt bakterio-
użycie narzędzi rotacyjnych o rozszerzeniu. 06 i więcej, ale ten warunek uzależniony jest od anatomii
zęba. Skuteczność NaOCl można
zwiększyć, podgrzewając go do temperatury 60-70 stopni Celsjusza.
Również zastosowanie aktywacji
za pomocą ultradźwięków (kawitacja) poprawia skuteczność działania
wszystkich irygantów (fot. 6).
Fala dźwiękowa i przepływ płynów wokół narzędzia UD
(L.W.M. van der Sluis, M. Versluis, M.K. Wu,
P.R. Wesselink).
9
bójczy i przeciwgrzybiczy. Jest
materiałem z wyboru przy ograniczeniach zabiegowych związanych z trudnym dostępem, widocznością i wilgotnością.
Materiał Geristore natomiast
to hybrydowy glasjonomer na bazie żywicy BIS-GMA, chemoi światłoutwardzalny. Wykazuje
hydrofilność, biokompatybilność,
adhezję do zębiny i cementu. Cechuje go brak mikroprzecieków
oraz uwalnianie fluoru. Badania
ujawniły, że włókna ozębnej i fibroblasty dziąsłowe przyczepiają
się szybciej i w większej ilości
do Geristore w porównaniu z innymi materiałami, jak ProRoot,
Tytin, amalgamat czy Super
EBA. Dzięki szybkiemu wiązaniu
świetnie sprawdza się w przypadku zamykania perforacji ścian zęba znajdujących się w kontakcie
z jamą ustną (blisko szczeliny
dziąsłowej).
■
[email protected]
Płyny stosowane są naprzemiennie w różnych konfiguracjach.
Nie istnieje jeden uniwersalny
protokół płukania kanałów. Ważne jest, aby preparat wypełniał
cały kanał korzeniowy – szczególnie istotna jest okolica OKW
– oraz był odpowiednio zaktywowany i często wymieniany.
Do podawania płynów służą różne
3
6
5
A jaka jest wasza opinia na ten temat?
Czekamy na e-maile – wysyłajcie je na adres:
Wybór zamknięć
Powierzchnia zębiny przed usunięciem warstwy mazistej
i po nim (Serota).
5
Stomatologia
Opierając się na doniesieniach
z piśmiennictwa oraz własnych
2
1
4
PRAKTYKA
22 CZERWCA
Skutki przepchnięcia NaOCl poza
wierzchołek (R. Witton, K. Henthorn,
M. Ethunandan, S. Harmer & P. A. Brennan)
7
Strzykawki z luer-lockiem.
EndoVac, RinEndo, Vibring.
instrumenty – od strzykawek
(najlepiej z luer-lockiem) (fot. 7)
z różnymi rodzajami igieł (fot. 8)
do specjalnych, mniej lub bardziej skomplikowanych systemów
(fot. 9).
■
www.podyplomie.pl
Dyrektor ds. wydawniczych:
Andrzej Balcerzak
Redaktor naczelna:
Iwona Konarska
[email protected]
Zespół:
lek. dent. Barbara Chmielewska (redaktor
merytoryczna), Dariusz J. Michalski (sekretarz
redakcji), Łukasz Sowa (redaktor prowadzący
– [email protected])
Współpracownicy:
lek. dent. Tomasz Fałkowski (Warszawa),
Alicja Giedroyć, Agnieszka Kasperska,
lek. dent. Wojciech Kożuch (Kraków), Barbara Ryba,
lek. dent. Bartosz Stańczyk (Warszawa),
Mirosław Stańczyk
Korekta:
Marek Kowalik, Anna Żółkiewska
Wydawca:
Medical Tribune Polska Sp. z o.o.
00-465 Warszawa, ul. 29 Listopada 10
tel. 22 444 24 00, faks 22 832 10 77
Dyrektor sprzedaży i marketingu: Iwona Witek
Dział sprzedaży prenumerat:
Grzegorz Garbarczyk – kierownik sprzedaży
Dział reklamy:
Anna Chreptowicz – kierownik działu reklamy,
Anna Powierża – kierownik zespołu,
Piotr Górnicki, Mariola Damięcka,
tel. 22 444 24 00, faks 22 832 10 77
Informacje w sprawie prenumeraty:
Weronika Stępniak – kierownik produktu
[email protected]
tel. 22 444 24 00
bezpłatna infolinia 0 800 12 02 93
Dział ogłoszeń drobnych:
Piotr Górnicki, tel. 22 444 24 00, faks 22 832 10 77
Kierownik dystrybucji i baz danych:
Anita Gołaszewska
Kierownik ds. produkcji:
Lena Gołaszewska
Projekt layo utu:
Tomasz Wągrocki, Anna Bojanowicz
Skład i łamanie: Marian Śniadowski
Druk: Drukarnia
Mianownictwo
farmakologiczne
Mianownictwo farmakologiczne
w oparciu
w oparciu o
o
Prasowa SA,
al. Piłsudskiego 82, LEKI
92-202 Łódź
WSPÓŁCZESNEJ
© Copyright
Medical Tribune
TERAPII
Polska