Kwestionariusz zgłoszenia szkody - IMPULS

_________________________________________________________________________________
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC i OC
ADRESAT:
IMPULS-LEASING Polska Sp. z o.o.
Al. Jerozolimskie 212A
02-486 Warszawa
KONTAKT:
Tel: (+48 22) 463 90 00
Fax: (+48 22) 463 90 01
Email: [email protected]
Ubezpieczyciel Użytkownika:
Numer polisy Użytkownika:
Numer szkody:
Numer umowy leasingu:
Marka pojazdu, nr rejestracyjny:
Osoba do kontaktu
(imię i nazwisko, nr telefonu, e-mail)
Nazwa i adres użytkownika:
Miejsce wystąpienia szkody
Czy wezwano Policję
□ Tak
□ Nie
Data zgłoszenia szkody do ubezpieczyciela
Data i godzina wystąpienia szkody
Rodzaj szkody
□ częściowa
Szkoda likwidowana z polisy
□ OC sprawcy
□ całkowita
□ AC
□ kradzież pojazdu
□ wstępnie AC (regres)
Nazwisko Likwidatora
w Zakładzie Ubezpieczeń*
Opis okoliczności zdarzenia:
Wstępna szacunkowa wartość szkody*
Nazwa zakładu ubezpieczeniowego
oraz nr polisy sprawcy szkody
(w przypadku szkody z OC sprawcy)
Podmiot upoważniony do odbioru
odszkodowania
(proszę zaznaczyć jedną z trzech opcji)
□ Program Solidna Naprawa (wymaga zgodny w poniższym oświadczeniu)
□ Warsztat (proszę podać nazwa i adres warsztatu)
□ Korzystający
….……………………………………………………...….…………
….……………………………………………………...….…………
…...….…………………………………………………….…………
*pola nieobowiązkowe
□ Tak
□ NIE
Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie przez IMPULS – LEASING Polska Sp. z o.o. danych reprezentowanego przeze mnie podmiotu w celach marketingu
produktów i usług pozostałych spółek wchodzących w skład Grupy IMPULS – LEASING Polska Sp. z o.o. oraz w celach marketingu produktów i usług
podmiotów współpracujących z IMPULS – LEASING Polska Sp. z o.o.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na o uprawnieniach przysługujących mi na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia
29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2002 r. Nr 101 , poz. 926 ze zm.), a w szczególności o prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania, żądania czasowego
lub stałego wstrzymania ich przetwarzania oraz ich usunięcia. Dane osobowe są przekazywane do firmy INTER PROFMAX Sp. z o.o. która jest podmiotem
współpracującym z ILPOL w zakresie likwidacji szkody. Jednocześnie potwierdzam, że podanie przeze mnie/przez nas danych osobowych ma charakter
dobrowolny.
IMPULS-LEASING Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 212 A, jako administrator danych osobowych (dalej ILPOL), w
rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 , poz. 926 z późn. zm.), informuje, że w zbiorze
danych będą przetwarzane Pani/Pana dane osobowe dla celów związanych z zawarciem, obsługą i kontynuowaniem umowy ubezpieczenia. Informujemy, iż
jest Pani/Pan uprawniona/y do kontroli przetwarzania swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, uaktualniania, żądania czasowego lub stałego
wstrzymania ich przetwarzania oraz ich usunięcia. Podanie ILPOL danych osobowych jest dobrowolne.
____________________
[data i miejsce]
_____________________
[podpis Korzystającego]
____________________________________________________________________________________________________________
IMPULS-LEASING Polska Sp. z o. o., Al. Jerozolimskie 212A, 02-486 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000275587; Kapitał zakładowy: 1.000.000 PLN; NIP: 5222836865; REGON:
140864752; www.impuls-leasing.pl, [email protected]