Zawiadomienie o wystąpieniu szkody
Transkrypt
Zawiadomienie o wystąpieniu szkody
Zawiadomienie o wystąpieniu szkody komunikacyjnej Wypełniony druk proszę przesłać do: Nord Partner Sp. z o. o. 02-520 Warszawa ul. Wiśniowa 40/7 Faks (022) 856-72-76 lub (022) 646-44-53 W przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny po numerem (22)507-80-40, 507-80-41 Dane dotyczące właściciela przedmiotu leasingu: Finansujący: Handlowy Leasing Sp. z o.o. 00-613 Warszawa, ul. Chałubińskiego 8 Dane dotyczące Korzystającego (Leasingobiorcy): Nazwa i adres Korzystającego (Leasingobiorcy) Osoba do kontaktu: Telefony (nr kierunkowy): Fax: Dane dotyczące przedmiotu leasingu: Marka pojazdu, typ: Nr rejestracyjny / nr nadwozia: Numer umowy leasingu: Nr certyfikatu ( nr polisy) Dane Zakładu Ubezpieczeń, który został powiadomiony o wystąpieniu szkody: Nazwa zakładu ubezpieczeń: Adres: Dane osoby do kontaktu ze strony Zakładu Ubezpieczeń Numer szkody: Opis okoliczności wystąpienia szkody: Data i miejsce zdarzenia: Rodzaj szkody: Likwidacja szkody nastąpi: * z polisy AC □ * z polisy OC sprawcy zdarzenia □ Opis okoliczności: Opis powstałych uszkodzeń: Czy została zawiadomiona policja o zdarzeniu – jeżeli tak proszę podać dokładny adres jednostki policji. Załączniki do zgłoszenia: Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. miejscowość, data imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej