Ubezpieczenie mieszkania i domu w Signal Iduna Polska TU SA
Transkrypt
Ubezpieczenie mieszkania i domu w Signal Iduna Polska TU SA
FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY/ ROSZCZENIA Dane personalne Ubezpieczającego: Imię nazwisko Adres Telefon kontaktowy Dane personalne Ubezpieczonego/ Poszkodowanego: Imię i nazwisko Adres Telefon kontaktowy E-mail Identyfikacja Umowy Ubezpieczenia: Nr Polisy lub wniosku M229200 Typ ubezpieczenia Okres udzielanej ochrony od …………………………… do …………………………... Data i miejsce zdarzenia: Data szkody Data ujawnienia szkody Miejsce szkody Przyczyna szkody: (krótki opis zdarzenia) Przedmiot szkody: Szacunkowa wartość: O szkodzie powiadomiono (proszę zaznaczyć): □ komisariat policji □ administrację budynku □ straż pożarną □ placówkę medyczną Dane osoby zgłaszającej szkodę: Zgłaszający jest (relacja w stosunku do Ubezpieczonego): Imię i nazwisko Telefon Kontaktowy □ inne