WNIOSEK do Burmistrza Miasta Bukowno o udzielenie dotacji do

WNIOSEK
do Burmistrza Miasta Bukowno
o udzielenie dotacji do budowy przyłącza i podłączenia budynku
do zbiorowego systemu kanalizacyjnego
Imię i nazwisko wnioskodawcy …………….………………………..….PESEL………….....
Adres zamieszkania: ulica ……………………………………….… numer ……………….......
kod poczt./ miejscowość ……………………...… tel. kontaktowy ……….…………...............
Zgodnie z uchwałą Nr XII/80/2015 Rady Miejskiej w Bukownie z dnia 22 czerwca 2015 r.
(opublikowana: Dz. Urzędowy Woj. Małopolskiego z 2015 r. poz. 3887) wnioskuję
o przyznanie dotacji celowej z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej ze środków
budżetu Miasta Bukowno na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z budową
podłączenia do zbiorowego systemu kanalizacyjnego i opłatą przyłączeniową za odbiór
przyłącza kanalizacyjnego budynku zlokalizowanego
w Bukownie przy ulicy ………………………….……….…... nr domu ………..…………......
nr ewidencyjny działki ………….… obręb ewidencyjny …………………...……………........,
do której posiadam prawo dysponowania / tytuł prawny ……………………………….……...
Oświadczam, że przystąpię do budowy podłączenia budynku do zbiorowego systemu
kanalizacyjnego i wniosę opłatę przyłączeniową za odbiór przyłącza kanalizacyjnego.
Planuję poniesienie wydatków zgodnie z poniższym zestawieniem rzeczowo finansowym
obejmującym następujące koszty kwalifikowane (zakup materiałów, budowa podłączenia
budynku do zbiorowego systemu kanalizacyjnego, opłata przyłączeniowa za odbiór
przyłącza kanalizacyjnego).
1.
L.p.
Koszty kwalifikowane
Wartość brutto
1
2
3
1
2
3
4
5
Razem:
Przyznaną dotację proszę przekazać na rachunek bankowy numer/odbiór w kasie Urzędu
Miejskiego Bukownie…………………………………………...………………………………
Oświadczam, że zapoznałem się z Uchwałą i spełniam warunki określone w „Regulaminie
udzielania dotacji ze środków budżetu Miasta Bukowo na dofinansowanie kosztów
inwestycji związanych z budową podłączeń budynków do zbiorowego systemu
kanalizacyjnego i opłaty przyłączeniowej za odbiór przyłącza kanalizacyjnego” stanowiącym
załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/80/2015 Rady Miejskiej w Bukownie z dnia 22czerwca
2015 r. (Dz. Urzędowy Woj. Małopolskiego z 2015 r. poz. 3887), w szczególności
oświadczam, że wskazany we wniosku budynek podłączany do zbiorczego systemu
kanalizacyjnego służy zaspakajaniu potrzeb mieszkaniowych.
Ponadto oświadczam, że:
- znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 §1 Kodeksu
karnego;
- podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym;
- znane mi są prawa dotyczące przetwarzania moich danych osobowych wynikające z art. 32
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2015 r. poz.
2135 z późn. zm.) oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
potrzeb niezbędnych z uzyskaniem i rozliczeniem dotacji zgodnie z ww. ustawą.
………………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania nieruchomością podłączaną do
sieci kanalizacyjnej (aktualny odpis księgi wieczystej nieruchomości - oryginał lub kopia,
lub inny dokument własności np. akt własności ziemi, dowód opłacania podatku od
nieruchomości w przypadku wnioskodawców będących samoistnymi posiadaczami
takich nieruchomości).
2. Upoważnienie udzielone przez właściciela, jeżeli wnioskodawca nie jest właścicielem
lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości podłączanej do sieci kanalizacyjnej.
3. Upoważnienie do wystąpienia z wnioskiem i odbioru dotacji udzielone przez
współwłaściciela/współwłaścicieli nieruchomości podłączanej do sieci kanalizacyjnej
(jeżeli dotyczy).
4. Uzyskana od odbiorcy ścieków informacja o zakończeniu budowy kolektora sanitarnego
i możliwości podłączenia budynku Wnioskodawcy do zbiorczej kanalizacji sanitarnej
wraz z odbitką planu sytuacyjnego z wkreślonym sięgaczem do działki oraz
projektowanym przebiegiem przyłącza kanalizacyjnego do budynku mieszkalnego.
Zarejestrowano pod nr …...…
……………….… ……………………………
data (dzień/mc./rok)
imię i nazwisko rejestrującego
….…….
podpis