Wniosek o udzielenie dotacji do budowy przyłącza i

Strona 1 z 2
WNIOSEK OS-W07
Wniosek o udzielenie dotacji do budowy przyłącza i podłączenia budynku
do zbiorowego systemu kanalizacyjnego
......................................, dnia ……..................
(miejscowość, data)
………………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………..................
(adres zamieszkania: ulica, nr budynku, kod pocztowy, miejscowość,
………………………………
(numer PESEL)
Burmistrz Miasta Bukowno
ul. Kolejowa 16
32-332 Bukowno
Zgodnie z uchwałą Nr XXXIX/272/2013 Rady Miejskiej w Bukownie z dnia 24 września 2013 r. (opublikowana Dz.
Urzędowy Woj. Małopolskiego z 2013 r. poz. 5706) wnioskuję o przyznanie dotacji celowej z zakresu ochrony
środowiska i gospodarki wodnej ze środków budżetu Miasta Bukowno na dofinansowanie kosztów inwestycji
związanych z budową podłączenia do zbiorowego systemu kanalizacyjnego i wniesionej przeze mnie opłaty
przyłączeniowej za odbiór sieci przyłącza kanalizacyjnego budynku zlokalizowanego
w Bukownie przy ulicy ………………………………….……….….. nr domu ………..…………
nr ewidencyjny działki ……..………….… obręb ewidencyjny …………………...……………..,
do której posiadam prawo dysponowania / tytuł prawny ……………………………………………
1.
Oświadczam, że przystąpię do budowy podłączenia budynku do zbiorowego systemu kanalizacyjnego i wniosę
opłatę przyłączeniową za odbiór przyłącza kanalizacyjnego. Planuję poniesienie wydatków zgodnie z poniższym
zestawieniem rzeczowo finansowym obejmującym następujące koszty kwalifikowane (zakup materiałów,
budowę podłączenia budynku do zbiorowego systemu kanalizacyjnego, opłatę przyłączeniową za odbiór
przyłącza kanalizacyjnego).
L.p.
Koszty kwalifikowane
Wartość brutto
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Razem:
Urząd Miejski w Bukownie, ul. Kolejowa 16, 32-332 Bukowno tel. +48 (32) 626-18-20, fax. (32) 642-15-44 [email protected]
WNIOSEK OS-W07
Strona 2 z 2
Przyznaną dotację proszę przekazać
na rachunek bankowy numer ……………………………………………..………………………………….
Oświadczam, że zapoznałem się z Uchwałą i spełniam warunki określone w „Regulaminie udzielania osobom fizycznym
dotacji ze środków budżetu Miasta Bukowno na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z budową podłączeń
budynków do zbiorowego systemu kanalizacyjnego i opłaty przyłączeniowej za odbiór przyłącza kanalizacyjnego”
stanowiącym załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXIX/272/2013 Rady Miejskiej w Bukownie z dnia 24 września 2013 r.
(opublikowanej Dz. Urzędowy Woj. Małopolskiego z 2013 r. poz. 5706), w szczególności oświadczam, że wskazany we wniosku
budynek podłączany do zbiorczego systemu kanalizacyjnego służy wyłącznie zaspakajaniu potrzeb mieszkaniowych.
Ponadto oświadczam, że:
- znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 §1 Kodeksu karnego;
- podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym;
- znane mi są prawa dotyczące przetwarzania moich danych osobowych wynikające z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych dla potrzeb niezbędnych z uzyskaniem i rozliczeniem dotacji zgodnie z ww. ustawą.
………………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
Dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania nieruchomością podłączaną do sieci kanalizacyjnej
(aktualny odpis księgi wieczystej nieruchomości - oryginał lub kopia, lub inny dokument własności np. akt
własności ziemi, dowód opłacania podatku od nieruchomości w przypadku wnioskodawców będących
samoistnymi posiadaczami takich nieruchomości).
Upoważnienie udzielone przez właściciela, jeżeli wnioskodawca nie jest właścicielem lub użytkownikiem
wieczystym nieruchomości podłączanej do sieci kanalizacyjnej.
Upoważnienie do wystąpienia z wnioskiem i odbioru dotacji udzielone przez współwłaściciela/współwłaścicieli
nieruchomości podłączanej do sieci kanalizacyjnej (jeżeli dotyczy).
Uzyskana od odbiorcy ścieków informacja o zakończeniu budowy kolektora sanitarnego i możliwości
podłączenia budynku Wnioskodawcy do zbiorczej kanalizacji sanitarnej wraz z odbitką planu sytuacyjnego
z wkreślonym sięgaczem do działki oraz projektowanym przebiegiem przyłącza kanalizacyjnego do budynku
mieszkalnego.
Zarejestrowano pod nr …...………
……….……………….
data (dzień/mc./rok)
……………………………….……………
imię i nazwisko rejestrującego
……………..
podpis
Urząd Miejski w Bukownie, ul. Kolejowa 16, 32-332 Bukowno tel. +48 (32) 626-18-20, fax. (32) 642-15-44 [email protected]