Dane dot.ucznia formularz

....................................................., dnia ...............
INFORMACJA DOT. UCZNIA KLASY ...................w r. szk.. ............/......................
1. Nazwisko i imię ( imiona) dziecka
...........................................................................................................……………………………
2. Data i miejsce urodzenia dziecka...........................................................................................
3. Adres zameldowania dziecka na pobyt stały:
……………………………………………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania dziecka ( proszę wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niŜ
zameldowania) …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5.Nazwiska i imiona rodziców / prawnych opiekunów*
......................................................................................................................................................
6. Adresy zamieszkania rodziców / prawnych opiekunów*: …………………………………
………………………………………………………………………………………………...
7. PESEL dziecka ...................................................................…………………………………
8. Fundusz Ochrony Zdrowia......................................................................................................
Przychodnia...............................................................................................................................
9.Telefony kontaktowe: (wpisujemy tylko te, które uznajemy za stosowne np.:)
mama kom. ............................................
tata kom. .............................................
mama praca ............................................
tata praca ...........................................
opiekun prawny: kom ...................................... praca............................................
10. Dowód osobisty rodzica/ opiekuna* Seria .....… nr .........................................
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/ danych osobowych mojego dziecka dla
potrzeb niezbędnych dla realizacji obowiązku szkolnego oraz obowiązku nauki zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997r. ( tekst jedn. Dz. U. z 2002r. nr 191, poz. 926 z
późn. zm).
........................................................................
( podpis )
* niepotrzebne skreślić