kwestionariusz ucznia - Publiczne Gimnazjum nr 5 w Białymstoku

KWESTIONARIUSZ
UCZNIA
r. szk. 2012 / 2013
(Obowiązuje tylko w Publicznym Gimnazjum nr 5 w Białymstoku, wypełniamy
literami)
drukowanymi
................................................................................................................................................................................
.
/nazwisko i imię ( imiona) ucznia + nr telefonu ucznia /
..............................................................................................................................................................
./pełny adres zameldowania ucznia z kodem + pełny adres zamieszkania ucznia z kodem – w przypadku różnych adresów / +
tel. domowy
………………………………………………………………………………………………………..................
/nazwisko
i imię
rodziców
narodowość:..........................................
lub
opiekunów ucznia/
data
i
miejsce
ur.
………………………………………………....................................
PESE
L
Uczeń
będzie
uczęszczał
na
naukę
religii:
katolickiej,
prawosławnej,
etykę,
/niepotrzebne skreślić/
innej …………………………………………………………
gimnazjum
zgodnie
z
rejonem
nr
……….
pełny
adres
(jeżeli
uczeń
jest
zameldowany
poza
miastem)
…………………………………………………………………………………………………..
♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦
mama…………………………………………………………………………………………………………………....
.........
tata………………………………………………………………………………………………………………..........
......
/miejsce pracy rodziców lub opiekunów prawnych +
telefony kontaktowe/
Poczta e-mail rodziców:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oprócz języka angielskiego chcę się uczyć
Chcę
języka (zaznacz X – na „tak”- wybrać
się uczyć w klasie integracyjnej :
jedną odpowiedź).
język
rosyjski
język
niemiecki
język
francuski
TAK, NIE.
Chcę się uczyć w klasie usportowionej : TAK, NIE.
(właściwe wziąć w kółko, resztę
skreślić)
Wybór klasy - integracyjna lub ogólna, może
nie
być
uwzględniony w przypadku uczniów
spoza rejonu.
♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦
Załączniki do kwestionariusza:
1.
2
zdjęcia
- podpisane nazwiskiem i imieniem
(o wymiarach 3 cm x 4 cm
-
mogą być zdjęcia
samoprzylepne).
2. Oceny z półrocza klas VI.
3. Uczniowie niepełnosprawni ubiegający się o przyjęcie do
dołączają:
♦
♦
♦
♦
♦
klasy integracyjnej dodatkowo
aktualne orzeczenie do kształcenia specjalnego wydane na okres nauki w gimnazjum,
zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia,
opinię nauczyciela – wychowawcy,
inne posiadane dokumenty,
czym niepełnosprawne dziecko będzie dojeżdżać do szkoły-........................................... ilość km ................. .
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu przeprowadzenia rekrutacji do szkoły oraz
prowadzenia czynności związanych z edukacją ucznia (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z póżn. zm.).
......................
….................................................
/ data/
obojga rodziców lub opiekunów/
♦♦♦♦
ważne informacje dla rodziców
/czytelny podpis
- proszę odciąć i pozostawić w domu
♦♦♦♦♦
1. Składanie dokumentów od 21.03.2012
do
20.04.2012
do godz.
15.00.
2. Świadectwo ukończenia klasy VI oraz zaświadczenie z egzaminów należy
dostarczyć
do 04.07.2012 do godz. 15.00.
3. Rekrutacja od 05.07.2012
do 06.07.2012 do godz. 15.00.
4. Ogłoszenie list przyjętych 09.07.2012
o godz. 15.00.
W gimnazjum obowiązuje:
a.
b.
c.
d.
e.
zmiana obuwia na tenisówki na białej podeszwie,
ubiór zgodny ze Statutem Szkoły,
strój gimnastyczny (biała koszulka, czarne lub granatowe szorty),
zakaz makijażu i noszenia biżuterii,
zakaz używania telefonów komórkowych na terenie szkoły.
Rodzice nie ingerują w decyzję Dyrektora szkoły o podziale klas.
W razie zmiany adresu stałego zameldowania prosimy o niezwłoczne powiadomienie
sekretariatu szkoły.