upoważnienie

WK
UPOWAśNIENIE
1
...................................................................................................
Imię i nazwisko lub nazwa upowaŜniającego
Miejscowość i data
Adres zamieszkania lub siedziba
Starostwo Powiatowe
w Radomsku
Wydział Komunikacji i Transportu
PESEL lub REGON*/data urodzenia*
UpowaŜnia się Pana (Panią)
zamieszkałego(ą)
legitymującego(ą) się dokumentem toŜsamości
(rodzaj dokumentu, seria i numer)
do:
*Numer REGON podaje się, gdy upowaŜniającym jest przedsiębiorca
zamieszczony w KRS.
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
Czytelny podpis upowaŜniającego
ADNOTACJE URZĘDOWE
UpowaŜnienie przyjęto w dniu ............................................. Ilość dokumentów załączonych do upowaŜnienia – ............... szt.
Podpis i pieczątka pracownika urzędu