zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania obiektu

str. 1/2
Urząd Miasta Lublin
AB-013-01
...................................
Miejscowość i data
› WNIOSEK WYPEŁNIAĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
URZĄD MIASTA LUBLIN
WYDZIAŁ ARCHITEKTURY
I BUDOWNICTWA
ul. Wieniawska 14, 20-071 Lublin
e-mail: [email protected]
ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU
BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI
I INWESTOR
Nazwisko i imię (lub nazwa firmy lub instytucji):
........................................................................................................................................................................
Ulica:
....................................................................................
Numer domu:
Numer lokalu:
................................
..............................................
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Telefon kontaktowy:
...................................
..................................................................................
..............................................
II
PEŁNOMOCNIK
Nazwisko i imię:
........................................................................................................................................................................
Ulica:
.................................................................................
Numer domu:
Numer lokalu:
.................................
. ................................................
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Telefon kontaktowy:
................................
..................................................................................
.................................................
Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tekst jednolity - Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późn.
zm.)
ZGŁASZAM ZMIANĘ SPOSOBU UŻYTKOWANIA
III
LUBLIN
DANE IDENTYFIKACYJNE
Ulica:
..................................................................................................
Numer domu:
Numer lokalu:
.........................
.......................
Nr działki (ek):
Obręb (y):
Arkusz (e):
..............................................
............................... .............................. ...
...............................................
Dotychczasowy sposób użytkowania:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Zamierzony sposób użytkowania:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
str. 2/2
Urząd Miasta Lublin
IV DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM
1
2
3
4
Ilość
opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych
obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i na sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem
części obiektu, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania
zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję wraz
z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby również
danymi technologicznymi
oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane dla wszystkich
działek objętych wnioskiem, złożone na druku zgodnie ze wzorem zawartym w rozporządzeniu Ministra
Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 r. (Dz. U. z 2003 r. Nr 120, poz. 1127 z późn. zm.)
ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (w przypadku braku miejscowego planu
zagospodarowania przestrzennego)
5
ekspertyzę techniczną wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń
w odpowiedniej specjalności
6
dokumenty poświadczające posiadanie przez projektantów wymaganych prawem uprawnień, tj decyzja
potwierdzająca posiadanie właściwych uprawnień i zaświadczenie o wpisie do właściwej izby samorządu
zawodowego (aktualne na dzień opracowania ekspertyzy)
pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami (np. uzgodnienie z zarządcą drogi w zakresie
7
zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego i możliwości włączenia do drogi ruchu drogowego spowodowanego tą zmianą
- na podstawie art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. - o drogach publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 19, poz. 115 z późn. zm.):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
8
pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (oryginał lub jego odpis urzędowo
poświadczony)
9
dokument potwierdzający sposób reprezentacji inwestora (np. wypis z KRS, umowa spółki, fundacji, uchwała
o powołaniu zarządu wspólnoty)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
10 dowód potwierdzający dokonanie opłaty skarbowej z tytułu pełnomocnictwa - 17 zł
11 inne dokumenty:
.................................................................................................................................................
........
.................................................................................................................................................
.......
.................................................................................................................................................
.......
.................................................................................................................................................
.......
.................................................................................................................................................
.......
..........................................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)