Wniosek o dofinansowanie kosztów uczestnictwa w konferencjach

Załącznik nr 2 do uchwały nr 9 OZPiP z dnia 15 marca 2012r
.
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW
UCZESTNICTWA W KONFERENCJACH, KONGRESACH,
SYMPOZJACH NAUKOWYCH, ZJAZDACH i innych
szkoleniach, których program ma związek z zakresem zadań zawodowych wnioskodawcy
DLA CZŁONKÓW ŚIPiP
Dane personalne
Nazwisko
Imiona
PESEL
Urząd skarbowy:
Adres zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu i mieszkania
Gmina
Powiat
Tel/fax
e-mail
Województwo
Zawód
Stanowisko:
Miejsce pracy
Staż pracy:
Nazwa Konferencji,
Kongresu,
Sympozjum i inne:
Termin
Potwierdzenie
uczestnictwa przez
organizatora
Rozliczenie
poniesionych
kosztów
Z dofinansowania
korzystałam/em
Miejsce
Koszty merytoryczne:
Koszty noclegów
Koszty przejazdu
Razem:
Rodzaj szkolenia
Rok otrzymania dofinansowania
 Oświadczam, że otrzymaną kwotę dofinansowania wykażę jako przychód w rozliczeniu
rocznym podatku od osób fizycznych za dany rok kalendarzowy.
 Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę działalność gospodarczą (zaznaczyć właściwe)
Proszę o przekazanie przyznanego dofinansowania na nr konta bankowego:
………………………………………………………………………………………………….........
……………………………
Miejscowość, data
………………………..
Podpis uczestnika
Podstawa prawna: (art. 23 ust.1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych, Dz. U. 1997, Nr 133, poz. 883)
Wypełnia zakład pracy wnioskodawcy:
Informacja zakładu pracy o zwrocie kosztów
szkolenia przez zakład pracy
Potwierdzenie o potrąceniu składek na ŚIPiP
od dnia:
UWAGA!
Do wniosku należy dołączyć: 1. kserokopie opłaty za Konferencję, Sympozjum, Kongres
2. oryginały rachunków za noclegi
3. bilety PKP lub PKS
4. dokładną informację o szkoleniu (kserokopia programu)
Wniosek wypełniony wadliwie, nieczytelnie, złożony bez wymaganych załączników lub
po terminie zostanie rozpatrzony odmownie.
Komisja Kształcenia na posiedzeniu w dniu ……………………… wnioskuje o przyznanie /nie
przyznanie dofinansowania kosztów Konferencji, Kongresu, Sympozjum w kwocie
…………………………… wg obowiązującego regulaminu dofinansowania z dnia 15 marca
2012 r. (Uchwała Nr 9 XXVII OZPiP w Kielcach)
………………………………………
czytelny podpis i data
Decyzja Prezydium/ORPiP
Uchwała Nr ………………………………………………………… z dnia ……………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
czytelny podpis i data