OŚWIADCZENIE Ja, matka/prawna opiekunka* dziecka
Transkrypt
OŚWIADCZENIE Ja, matka/prawna opiekunka* dziecka
Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola Miejskiego nr 2 w Żninie wprowadzonego Zarządzeniem nr 3/2016 z dnia 2.03.2016 r. Dyrektora Przedszkola Miejskiego nr 2 w Żninie ……………………………………………. ………………………………. (imiona i nazwiska Rodziców /Prawnych Opiekunów) …………………………………………………………. (Miejscowość, data) …………………………………………………………. …………………………................................................ ( adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Ja, matka/prawna opiekunka* dziecka .................................................oświadczam, że pracuję w (imię i nazwisko dziecka) pełnym wymiarze czasu pracy na czas nieokreślony/ prowadzę działalność gospodarczą/ prowadzę gospodarstwo rolne*. Ja, ojciec/prawny opiekun* dziecka ................................................ oświadczam, że pracuję w (imię i nazwisko dziecka) pełnym wymiarze czasu pracy na czas nieokreślony/ prowadzę działalność gospodarczą/ prowadzę gospodarstwo rolne*. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 K.K. za złożenie fałszywego oświadczenia. …….……………………………………… ……… (czytelny podpis Matki/Prawnej Opiekunki) *niepotrzebne skreślić …….…………………………………… (czytelny podpis Ojca/Prawnego Opiekuna)