OŚWIADCZENIE Ja, matka/prawna opiekunka* dziecka

Załącznik nr 5
do Regulaminu rekrutacji dzieci
do Przedszkola Miejskiego nr 2 w Żninie
wprowadzonego
Zarządzeniem nr 3/2016
z dnia 2.03.2016 r.
Dyrektora Przedszkola Miejskiego nr 2 w Żninie
…………………………………………….
……………………………….
(imiona i nazwiska Rodziców /Prawnych Opiekunów)
………………………………………………………….
(Miejscowość, data)
………………………………………………………….
…………………………................................................
( adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
Ja, matka/prawna opiekunka* dziecka .................................................oświadczam, że pracuję w
(imię i nazwisko dziecka)
pełnym wymiarze czasu pracy na czas nieokreślony/ prowadzę działalność gospodarczą/
prowadzę gospodarstwo rolne*.
Ja, ojciec/prawny opiekun* dziecka ................................................ oświadczam, że pracuję w
(imię i nazwisko dziecka)
pełnym wymiarze czasu pracy na czas nieokreślony/ prowadzę działalność gospodarczą/ prowadzę
gospodarstwo rolne*.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 K.K. za złożenie fałszywego
oświadczenia.
…….……………………………………… ………
(czytelny podpis Matki/Prawnej Opiekunki)
*niepotrzebne skreślić
…….……………………………………
(czytelny podpis Ojca/Prawnego Opiekuna)