Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach WNIOSEKO

............................................
/pieczęć firmowa pracodawcy/
Powiatowy Urząd Pracy
w Słubicach
WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH
w ramach środków PFRON
na zasadach określonych w art. 51 ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. ( tj. Dz. U. Nr 99 /
2004, poz. 1001 z późniejszymi zmianami ) o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz
w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 kwietnia 2007 r. w sprawie szczegółowych zasad organizowania prac
interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek
na ubezpieczenie społeczne (Dz. U.Nr 76 / 2007 poz. 510), oraz art. 11 ustawy z dnia 27 lipca 1997 r.
( Dz. U. Nr 123 poz. 776 z późniejszymi zmianami ) o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudniania osób niepełnosprawnych oraz w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 27 kwietnia 2004 r.
w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy na zatrudnienie, których stosowanie zwalnia
z obowiązku wystąpienia o wydanie opinii o projekcie umowy, która będzie stanowić podstawę udzielania
pomocy państwa i ustawy z dnia 30.04.2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej ( Dz. U. Nr 123, poz. 1291 z 2004 r. z późn. zm. )
I.
DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY :
1. Nazwa i adres Pracodawcy ………………………………………………………………………………
...
................................................................................................. …………………………………………..
telefon.........................................................................................................................................................
2. NIP............................................................, REGON ............................................, EKD ........................
nazwa banku i numer konta......................................................................................................................
3. Forma prawna...........................................................................................................................................
4. Rodzaj prowadzonej działalności ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
data rozpoczęcia.........................................................................................................................................
5. Wysokość odprowadzanej składki wypadkowej przez firmę ( w % ) ……………………………..……
6. Ilość osób zatrudnionych na umowę o pracę faktycznie świadczących pracę w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku ………………………………………………………….
1
7. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie
pracowników na umowę o pracę faktycznie świadczących pracę w przeliczeniu na pełny wymiar
czasu pracy przedstawiało się następująco:
l.p.
Miesiąc, rok
Liczba pracowników
stałych
Liczba pracowników
ogółem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
II.
DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC INTERWENCYJNYCH
1. Wnioskowana ilość osób do zatrudnienia ………………………………………………….....................
2. Proponowany wymiar czasu pracy ………………………………………………………………...........
3. Wnioskowany termin dofinansowania kosztów zatrudnienia skierowanych osób ( w miesiącach ) ……
.
4. Proponowana wysokość wynagrodzenia ………………………………………………………………..
5. Miejsce i rodzaj świadczenia pracy :.........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
6. Termin i miejsce skierowania bezrobotnych do wykonywania
pracy........................................................
.....................................................................................................................................................................
Oświadczamy, że:
nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek
o likwidację,
- skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy,
z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom
zatrudnionym na czas nieokreślony,
- nie jesteśmy:
-
2



-
partią lub organizacją polityczną,
posłem lub senatorem na potrzeby biur poselsko-senatorskich,
organizacją związków zawodowych, z wyjątkiem upoważnionych do prowadzenia pośrednictwa
pracy, związkowych biur pracy oraz klubów pracy,
 organizacją pracodawców, z wyjątkiem upoważnionych do prowadzenia pośrednictwa pracy,
związkowych biur pracy oraz klubów pracy,
 urzędem naczelnych i centralnych organów administracji państwowej,
 kościołem lub związkiem wyznaniowym,
 przedstawicielem państw obcych,
spełniamy warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji WE Nr 2204/2002 z dnia 12 grudnia
2002 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa
w zakresie zatrudnienia z późn. zmianami.
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 k.k. )
oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Data.............................
Podpisy
.......................................................................
(Główny Księgowy, inna osoba prowadząca
dokumentację finansową )
..................................................................
(Właściciel, Dyrektor, Prezes)
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy,
zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach,
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych,
deklaracje ZUS - “DRA” za ostatnie 12 miesięcy,
decyzje o nadaniu NIP i REGON,
zgłoszenie wolnego miejsca pracy,
informacja pisemna o przyczynach zwolnień pracowników oraz świadectwa pracy dotyczące
zwolnionych pracowników,
8. informacja o przyznanej pomocy publicznej podmiotu ubiegającego się o pomoc,
9. druk oświadczenia o spełnianiu warunków rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 kwietnia 2007 r.
w sprawie szczegółowych zasad organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. Nr
76 / 2007 poz. 510).
3
Oświadczenie
Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1 ustawy
z dnia 06.06.1997 r. Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.), który
brzmi:
“Kto składając zeznania, mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam co następuje:
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2007
roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej
refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne oświadczam,
iż zobowiązuję się do :
-
wniesienia udziału własnego w kosztach zatrudnienia, o którym mowa w ustawie o pomocy
publicznej w tworzenie nowego miejsca pracy w wysokości przynajmniej 25% przy czym
wkład ten nie stanowi środków uzyskanych z wcześniejszej pomocy publicznej,
w szczególności w formie kredytów preferencyjnych, dopłat do oprocentowania kredytów,
gwarancji lub poręczeń udzielonych na warunkach korzystniejszych oferowane na rynku,
-
utrzymania przez okres 3 lat, a w przypadku mikro-, małych i średnich przedsiębiorców przez
2 lata: dotychczasowego stanu zatrudnienia na poziomie nie niższym niż średnie zatrudnienie
z ostatnich 12 miesięcy albo stanu zatrudnienia z dnia składania wniosku o pomoc, o ile jest
on wyższy od średniego zatrudnienia z ostatnich 12 miesięcy, oraz utrzymania utworzonych
miejsc pracy w związku z przyznana refundacją,
-
w przypadku rekrutacji zapewnienia pracownikowi nieprzerwane zatrudnienie przez okres
minimum 12 miesięcy, jeżeli rekrutacja nie stanowi wzrostu netto liczby pracowników
w zakładzie pracy, stanowisko lub stanowiska musiały zostać zwolnione w następstwie
dobrowolnego odejścia, przejścia na emeryturę z powodu wieku, dobrowolnej redukcji czasu
pracy lub zgodnego prawem zwolnienia za naruszenie obowiązków służbowych i nie w
wyniku redukcji etatów,
-
niezwłocznego
informowani
urzędu o
możliwości
przekroczenia granic
dopuszczalności pomocy wraz z załączoną szczegółową dokumentacją kosztów.
Słubice, dnia.......................................
.........................................................................
(pieczątka i podpis składającego oświadczenie)
4