Deklaracja uczestnictwa

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Nr umowy
Priorytet w ramach którego realizowany jest
projekt
Działanie, w ramach którego realizowany
jest projekt
Poddziałanie, w ramach którego
realizowany jest projekt
Termin
od
realizacji
projektu
IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w
regionach
9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i
zapewnienie wysokiej jakości usług
edukacyjnych świadczonych w systemie
oświaty
9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu
upowszechnienia edukacji przedszkolnej
01.10.2014
do
30.06.2015
Deklaruję udział swój oraz mojego dziecka w projekcie „Nowa grupa w punkcie
przedszkolnym Domowe Przedszkole OLIWKOWY GAJ”:
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego oraz numer PESEL
Imię i nazwisko dziecka oraz numer PESEL
Data i miejsce urodzenia dziecka
Adres zamieszkania:
ulica
nr domu
mieszkania
kod, miejscowość
Adres do korespondencji:
ulica
nr domu
mieszkania
kod, miejscowość
Oświadczam, że zostałam(łem) poinformowana(ny), że projekt współfinansowany jest ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 9.1.1
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Oświadczam, że zapoznałam(łem) się z Regulaminem i zobowiązuje się do przestrzegania jego
postanowień.
Wyrażam zgodę na wykonywanie fotografii obejmujących wizerunek dziecka oraz mój własny i
publikację zdjęć z realizacji Projektu na potrzeby projektu.
Wyrażam zgodę na badania ewaluacyjne i ankietowe, których celem jest udoskonalenie oferowanej
dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb uczestników projektu.
Oświadczam, że dziecko spełnia warunki kwalifikowalności w projekcie ujęte w Regulaminie
projektu.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam iż zostałam(łem) uprzedzony o
odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
Oświadczam, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (jednolity tekst: Dz.U.Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych przez OLIWKOWY GAJ dla potrzeb procesu rekrutacji i realizacji
projektu "Nowa grupa w punkcie przedszkolnym Domowe Przedszkole OLIWKOWY GAJ"
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
…………………………………………………....................
Miejscowość, data, czytelny podpis
Wypełnia realizator projektu:
Data
wpłynięcia
dokumentów:
………………………………………………………
Uczestnik/uczestniczka spełnia kryteria rekrutacyjne do wzięcia udziału w projekcie
„Przedszkolak – to brzmi dumnie”: TAK NIE
……………………………………………………………………………..
Data, podpis