PCPR Nr - opsinfo.pl
Transkrypt
PCPR Nr - opsinfo.pl
data wpływu wniosku PCPR. ________________________ WNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca) 1. Imię (imiona) i nazwisko: ………………………………………………………………… 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej) Miejscowość: ……………………., ul. ……………………., Nr domu ……., Nr lokalu …… Nr kodu ……. - ………….… Poczta ………………..………. Gmina …………….….…….. 3. PESEL (w przypadku ich nadania) ……………………………………………………………….. 4. Dowód osobisty: Seria ….. Nr …………….… wydany w dniu ………………………….. przez ………………………………………………………………………….…………….…. 5. Telefon stacjonarny: …………………..…. / komórkowy: …………………..………... 6. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik: a) imię (imiona) i nazwisko: ………………………………………...…………………………. b) adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej) Miejscowość: ……………………., ul. ………………………. Nr domu ……. Nr lokalu …… Nr kodu …. - …………… Poczta …………….………. Gmina ……………….…….……….. c) PESEL: …………………………..……………. d) dowód osobisty: Seria .….... Nr ……..………… wydany w dniu ………….…………….. rzez …………………………………………………………………………………………….. d) telefon stacjonarny: ……………..……….…. / komórkowy: …………………………….. e) postanowienie Sądu w ……………… z dnia …………………… sygn. akt ………………. 7. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy (należy podać w przypadku ubiegania się o refundację poniesionych kosztów): …………………………………………………………………………………………………... 8. POSIADANE ORZECZENIE (zaznacz właściwe): 1) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim 2) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III 3) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji 4) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 1 9. Przedmiot dofinansowania (zaznacz właściwe): 1) Tłumacz języka migowego 2) Tłumacz – przewodnik 10. Korzystałem(am) z dofinansowania do usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika ze środków PFRON (zaznacz właściwe): 1) Tak (podać rok) ................... 2) Nie 11. Przedmiot dofinansowania – liczba godzin tłumaczenia, przewidywany koszt brutto usługi oraz miejsce realizacji …………………………………………………………………………………………….….… ……………………………………………………………………….……………………..…… ……………………………………………………………………………………....................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 12. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: ................................................................................................................................................. …. 13. Kwota wnioskowanego dofinansowania: ………………………………………… (słownie: ............................................................................................................................. zł) 14. Dane tłumacza: Imię i nazwisko:……………………………………………….….… NR NIP ………………………………………………..……………. Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowomigowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN): ………………………………………………………………………………………………..… 15. Sposób realizacji dofinansowania (wypełnić właściwe): 1) na rachunek bankowy wnioskodawcy (podać numer rachunku): …………………………………………………………………………………………………, 2) na rachunek bankowy tłumacza (podać numer rachunku): …………………………………………………………………………………………………, 16. Niezbędne załączniki do wniosku 1) kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. wnioskodawcy, 2) postanowienie sądu o ubezwłasnowolnieniu i wyznaczeniu opiekuna prawnego, 3) potwierdzenie notarialne pełnomocnictwa do załatwiania spraw w imieniu wnioskodawcy. 4) aktualne zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku 16-24 lat., 5) dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę) …………………………………………… …………………………………… (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika) 2 CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca) Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł ………………….…….. zł *. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym ……………………………………… …………………………………………… …………………………………… (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika CZĘŚĆ C (wypełnia Wnioskodawca) OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu, dla potrzeb związanych z realizacją wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 3. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. …………………………………………… …………………………………… (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika) CZĘŚĆ D (wypełnia Wnioskodawca) POUCZENIE * przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym UWAGA ! 1. Zgodnie z § 5 ust. 2 o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia. 2. Zgodnie § 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. (Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 poz. 926 ). …………………………………………… …………………………………… (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika) 3 CZĘŚĆ E (wypełnia właściwy pracownik PCPR) Potwierdzam kompletność złożonego wniosku w dniu …………………………….. pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz ……………..……………………………….. data, podpis i pieczęć pracownika Adnotacje urzędowe: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… CZĘŚĆ F (wypełnia Kierownik PCPR) Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia ……………………………….. : * 1. przyznaje się dofinansowanie do usług tłumacza języka migowego lub tłumaczaprzewodnika kwocie ……………………………………zł. (słownie:………………………………………………………..…….). 2. wniosek został rozpatrzony negatywnie. * Właściwe zaznaczyć / wypełnić. ……………..…………………….. podpis i pieczęć Kierownika PCPR 4 ………………………………………………………. ......................................................................... Stempel zakładu opieki zdrowotnej Miejscowość, data Zaświadczenie lekarza specjalisty 1 w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika Imię i nazwisko ...................................................................................................................................... Adres zamieszkania: .............................................................................................................................. PESEL: …........................................................................................ posiada schorzenia lub dysfunkcje: 1. słuchu 2. mowy 3. inne …...................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................... Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika (należy właściwą usługę zakreślić) - Nie - Tak – uzasadnienie: ……………………………………………......................……………....……… …......................................………….......………………………………………………....…………….. …………………………………………….................................................……………....…………….. …............................................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................... ............................... (data) 1 .............................................................................. (pieczęć i podpis lekarza ) Przez lekarza specjalistę rozumie się lekarza o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności. 5