Dr hab. n. med. Artur Szlubowski Kraków, dnia 29.03.2016 ul
Transkrypt
Dr hab. n. med. Artur Szlubowski Kraków, dnia 29.03.2016 ul
Kraków, dnia 29.03.2016 Dr hab. n. med. Artur Szlubowski ul. Narutowicza 22/5 31-214 Kraków e-mail: [email protected] Ocena rozprawy doktorskiej mgr Anny Andrychiewicz ”Współczesne zastosowania bronchofiberoskopii oraz ocena bezpieczeństwa zabiegu i zadowolenia pacjenta” Bronchofiberoskopia (bf) jest to obecnie podstawowe narzędzie diagnostyczne i terapeutyczne stosowane w pulmonologii i torakochirurgii. Tematyka rozprawy została podzielona na dwa istotne, aczkolwiek odrębne aspekty dotyczące bf, które w sumie łączą się w logiczną całość. Pierwsza część rozprawy dotyczy zastosowania najważniejszych, wybranych przez doktorantkę technik bf; druga natomiast przedstawia, jakie czynniki wpływają na zadowolenie i bezpieczeństwo pacjentów poddanych analgosedacji dożylnej przed i podczas zabiegu bf. O ile aspekt znieczulenia prowadzony przez asystującego anestezjologa jest ogólnie znany, o tyle brak jest danych na temat występowania częstości powikłań czy też bezpieczeństwa stosowania analgosedacji przez lekarzy nie będących anestezjologami. Dlatego wysoko oceniam decyzję doktorantki, która w rzetelnym badaniu naukowym podjęła próbę udowodnienia znaczenia tego bardzo istotnego i praktycznego aspektu działalności endoskopowej. Przedstawiona do oceny rozprawa liczy 43 strony, obejmuje 6 rozdziałów oraz 25 prawidłowo dobranych i aktualnych pozycji piśmiennictwa (20 stron). Integralną część rozprawy stanowią cztery dołączone publikacje, w tym trzy oryginalne, opublikowane w recenzowanych i indeksowanych czasopismach (23 strony). Łączny impact factor przedstawionych prac wynosi 5,435. Pierwsza publikacja (oryginalna) i czwarta (poglądowa) dotyczą współczesnych aspektów zastosowania bf, natomiast najważniejsze zdaniem recenzenta dwie prace oryginalne (2 i 3) odnoszą się do oceny bezpieczeństwa zabiegu bf i zadowolenia pacjenta po analgosedacji. Na pochwałę zasługuje fakt włączenia do badań aż 587 pacjentów, o czym wspomniano w rozdziale V. Rozprawa jest napisana bardzo starannie, autorka zachowuje odpowiednie proporcje poszczególnych rozdziałów, posługuje się językiem zwięzłym i precyzyjnym, zdradzającym dobre opanowanie warsztatu naukowego, przeprowadza wywód logicznie, koncentrując się głównie na analizie własnego, dobrze zebranego materiału. Dobór metod statystycznych w trzech publikacjach oryginalnych należy uznać za właściwy. Recenzja szczegółowa dotycząca pierwszej części rozprawy W rozdziale III , będącym teoretyczną podstawą pracy doktorantka zwraca słusznie uwagę, że mimo dostępności wytycznych opracowanych przez BTS i ACCP precyzyjny algorytm znieczulenia podczas bf nie został jak dotąd jednoznacznie ustalony. W podrozdziale dotyczącym przygotowania do badania i przebiegu zabiegu należałoby sprecyzować dokładniej pojęcie "na czczo". Według wytycznych BTS leki doustne zażywane na stałe przez pacjenta (zwłaszcza kardiologiczne) powinny być podane najpóźniej 1 godzinę przed bf, natomiast pacjent może pić płyny jeszcze do 2 godzin przed badaniem. Oprócz oznaczenia parametrów krzepnięcia krwi, należy także zebrać dokładny wywiad dotyczący stosowania przewlekle leków przeciwkrzepliwych. W podrozdziale dotyczącym bf diagnostycznej autorka podaje, że wycinki do badania histpatologicznego są umieszczane w 10% roztworze formaliny. Ze względu na wzrastającą liczbę oznaczeń immunohistochemicznych i molekularnych w diagnostyce raka płuca, aktualnie zaleca się utrwalanie materiału z biopsji wewnątrz i pozaoskrzelowych w mieszaninie alkoholi tj. Cytospin. Materiał biopsyjny utrwalany w formalinie >4godz bardzo ogranicza wykonanie takich oznaczeń. Należałoby tu też wspomnieć o badaniu cytologicznym metodą cytobloku ("cell-block"), odgrywającym coraz większą rolę w diagnostyce raka płuca. Według recenzenta w technice przezoskrzelowej biopsji igłowej (TBNA), stosowanej do wstępnej oceny stopnia zaawansowania raka płuca "staging" najczęściej używane są igły cytologiczne o grubości 21G i 22G, a nie histologiczne 19G jak przedstawia autorka. Ponadto w technice przezoskrzelowej biopsji igłowej pod kontrolą echosonografii śródpiersia (RT-EBUS-TBNA), oprócz standardowych igieł cytologicznych 22G, aktualnie stosuje się z coraz większym powodzeniem igły histologiczne o grubości 19G oraz 22G i 25G typu pro-core. W podrozdziale dotyczącym bf terapeutycznej doktorantka przedstawia technikę bronchoskopowego zmniejszenia objętości płuc (BLVR) z użyciem zastawki wewnątrzoskrzelowej (EBV) oraz metodę termoplastyki oskrzelowej (BT) w leczeniu ciężkiej astmy, stosowaną pioniersko w Polsce w Pracowni Bronchoskopii Oddziału Kliniki Pulmonologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. W tym miejscu należałoby wspomnieć o innej metodzie BLVR, wymienionej w publikacji (4), zyskującej coraz większe zainteresowanie w leczeniu ciężkiej rozedmy płuc, czyli implantacji spiral wewnątrzoskrzelowych - "coils". Pisząc o bf terapeutycznej wartałoby napisać również o technikach wewnątrzoskrzelowej ablacji guzów metodą argonową i laserową oraz protezowaniu drzewa oskrzelowego metodą stentów wewnątrzoskrzelowych, jako że są one wykonywane coraz częściej na świecie metodą bf w ramach Oddziałów Pulmonologii Interwencyjnej. W załączonej pierwszej bronchofiberoskopowych w publikacji diagnostyce pt.: raka "Ocena płuca" skuteczności wykazano dużą metod wydolność diagnostyczną, bo aż 55,7% podstawowych metod bf tj. biopsja błony śluzowej oskrzela (EBB) czy TBNA w zaawansowanych postaciach raka płuca, zwłaszcza umiejscowionych wewnątrzoskrzelowo. Dużą wątpliwość budzi wynik 42% skuteczności badania cytologicznego popłuczyn oskrzelowych. Jeżeli zmiany były widoczne w drzewie oskrzelowym, może wystarczy wtedy wykonać EBB lub TBNA i tym samym pobrać znacznie lepszy materiał do dalszych badań, niż popłuczyny oskrzelowe. Znacznie gorsze wyniki przedstawiono w przypadku obwodowej lokalizacji guza, bo tylko 9,26% (tab.5), a badanie cytologiczne nie poprawiło znacząco skuteczności diagnostycznej, o czym wspomina doktorantka w rozdziale VI. W cytowanej pracy (14) 21% skuteczność badania cytologicznego odnosiła się wyłącznie do diagnostyki obwodowej postaci raka drobnokomórkowego. Zachodzi zatem pytanie, czy w ogóle i w jakich okolicznościach należy stosować badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych w diagnostyce raka płuca. W czwartej publikacji poglądowej pt.: "Modern methods for endoscopic treatment of obstructive pulmonary diseases" w sposób przejrzysty przedstawiono najnowsze trendy inwazyjnego leczenia zaawansowanych postaci chorób obturacyjnych. Przedstawiono aktualne wyniki badań dotyczących metod chirurgicznych (LVRS) i endoskopowych (BLVR) z użyciem EBV i "coils" w leczeniu ciężkiej rozedmy płuc. Interesująco przedstawiono metodę BT łącznie z jej ograniczeniami oraz wstępne wyniki leczenia tą metodą ciężkiej astmy. Recenzja szczegółowa dotycząca drugiej części rozprawy Podstawowym celem drugiej części rozprawy, przedstawionym w rozdziale IV jest analiza czynników wpływających na bezpieczeństwo i zadowolenie pacjenta podczas bf. Materiał badawczy obejmuje w publikacjach (2 i 3) aż 463 chorych, poddanych bf w Pracowni Bronchoskopii Oddziału Kliniki Pulmonologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w latach 2013-2014. Według wiedzy recenzenta przedstawiony materiał naukowy jest bodaj jedynym, a z pewnością największym w skali kraju opracowaniem zagadnienia, dotyczącym wpływu zastosowania analgosedacji dożylnej na komfort i zadowolenie pacjenta podczas zabiegu bf i to przez lekarza endoskopistę, nie będącego anestezjologiem, co należy ocenić bardzo wysoko. Na pochwałę zasługuje fakt opracowania przez doktorantkę trzech autorskich ankiet badawczych, wykorzystanych w analizie satysfakcji pacjenta po badaniu bf. W publikacji (2) pt.: "Evaluation of factors that influence anxiety and satisfaction in patients undergoing bronchofiberoscopy with analgosedation" grupę badaną podzielono na 2 podgrupy; w pierwszej (1-BF) wykonano badanie bf po raz pierwszy, a w drugiej (2-BF) u pacjentów wykonywano już wcześniej bf. Pacjenci z podgrupy 2-BF byli lepiej zorientowani niż z podgrupy 1-BF, w jaki sposób badanie będzie przebiegało oraz jaki jest cel wykonywania bf, a także wykazywali mniejszy niepokój przed badaniem. Z drugiej strony pacjenci z podgrupy 2-BF prezentowali większą wiedzę, a tym samym niepokój dotyczący możliwości wystąpienia groźnych powikłań. Wszystkie wykazane różnice były istotne statystycznie. Doktorantka słusznie wnioskuje o konieczności poświęcenia znacznie większej uwagi zwłaszcza pacjentom z podgrupy 1-BF, bez uprzednich doświadczeń z bf. Za najbardziej nieprzyjemną część badania 24,6% pacjentów uznało miejscowe znieczulenie gardła. Może w tej sytuacji należałoby u wszystkich pacjentów rozważyć zastosowanie sedacji doustnej na kilka godzin przed badaniem bf. Badanie wykazało, że w opinii pacjentów analgosedacja dożylna oparta na połączeniu midazolamu i fentanylu poprawia komfort zabiegu u 87,03% z nich. Jednak 7,13% pacjentów wyraźnie określiło ten rodzaj znieczulenia jako niewystarczający, a w publikacji nie wykazano jednoznacznej różnicy czy pacjent przynależał do podgrupy 1-BF - 7,83%, czy 2-BF - 6,15%. Według recenzenta nasuwa się następujący wniosek, aby u tych pacjentów, u których planujemy badanie dłuższe np.: w diagnostyce chorób śródmiąższowych płuc czyli bf łącznie z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym (BAL), EBB, TBNA i przezoskrzelową biopsją płuca (TBLB), w diagnostyce astmy z BAL, czy podczas implantacji EBV, rozważyć dołączenie do zastosowanej analgosedacji niewielkich dawek propofolu w postaci dożylnej albo przeprowadzić znieczulenie metodą TIVA (remifentanyl i propofol w ciągłym wlewie dożylnym), jednak w obecności anestezjologa. Wyniki publikacji (3) pt.: "Flexible bronchoscopy under conscious sedation with midazolam and fentanyl can be safely performed by nonanesthesiologists" potwierdzają tą tezę. W przypadku przedłużających się bf >30min oraz gdy zastosowano midazolam w dawce >5mg używano antagonistów benzodiazepin (Flumazenil) i opioidów (Naloxone) istotnie statystycznie częściej. Zdaniem recenzenta połączenie analgosedacji opartej na midazolamie i fentanylu z propofolem wpływa na lepszą potencjalizację ich łącznego działania. Przedstawione uwagi krytyczne w żaden sposób nie umniejszają wartości poznawczej przedstawionej pracy ani jej dużego praktycznego znaczenia. Można mieć nadzieję, że autorka będzie kontynuowała badania pogłębiające naszą wiedzę na temat optymalnego znieczulenia podczas bf. Zachęcam też doktorantkę do kontynuowania pracy nad opracowaniem protokołu bezpieczeństwa stosowania tzw. "płytkiej" analgosedacji. W konkluzji wnioskuję do Wysokiej Rady o dopuszczenie mgr Anny Andrychiewicz do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Dr hab.n.med. Artur Szlubowski