FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY „PAKIET NNW i OC”

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY „PAKIET NNW i OC”
Do Umowy ubezpieczenia grupowego Kredytobiorców Getin Noble Bank S.A. zawartej pomiędzy Getin Noble Bank S.A.
a Link4 TU S.A. obejmującej ryzyko zgonu w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku, Trwałego Inwalidztwa w wyniku
Nieszczęśliwego Wypadku, Całkowitej Niezdolności do pracy w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku albo Hospitalizacji w
wyniku Nieszczęśliwego Wypadku oraz OC w życiu prywatnym, na podstawie Warunków Ubezpieczenia Pakiet NNW i
OC zatwierdzonych przez Link4 w dniu 07.01.2015r. zwanych dalej WU.
Numer Deklaracji zgody*:
………………………………………………………………………………………
UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko*:
Nr PESEL*:
Nr telefonu:
Adres:
Adres e-mail:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
PARTNER ŻYCIOWY
Imię i nazwisko**:
Nr PESEL**:
Nr telefonu:
Adres:
Adres e-mail:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
OSOBA POWIADAMIAJĄCA O ZDARZENIU UBEZPIECZENIOWYM
(prosimy o nie uzupełnianie jeśli osoba jest jednocześnie Ubezpieczonym)
Imię i nazwisko***:
Nr PESEL:
Nr telefonu***:
Adres:
Adres e-mail:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
……………………………………………………..
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
*
**
***
pole obowiązkowe
pole obowiązkowe w przypadku zgłoszenia zdarzenia dotyczącego Partnera Życiowego
pole obowiązkowe dla osób zgłaszających zdarzenia nie będących Ubezpieczonym
Link4 TU S.A., ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa, Tel. (22) 444 44 44, www.link4.pl
REGON: 015290740, KRS 0000142452, NIP 526-26-72-654. Kapitał zakładowy 111 354 305 PLN: opłacony w całości.
TYP ROSZCZENIA
(proszę zaznaczyć właściwą opcję)
UBEZPIECZONY
o
o
o
o
o
Zgon w wyniku NW
Trwałe Inwalidztwo w wyniku NW
Całkowita niezdolność do pracy w wyniku NW
Hospitalizacja w wyniku NW
PARTNER ŻYCIOWY
o
o
o
o
Zgon w wyniku NW
Trwałe Inwalidztwo w wyniku NW
Całkowita niezdolność do pracy w wyniku NW
Hospitalizacja w wyniku NW
OC w życiu prywatnym
Data i godzina zdarzenia:
……………………………………………………………………………………………………………………...
Proszę opisać zdarzenie z podaniem przyczyny, okoliczności i przebiegu zdarzenia:
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
Proszę podać dane placówki(ek) medycznych, w których odbyło się leczenie / został stwierdzony zgon:
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
Proszę podać informacje o rozpoznanym uszczerbku na zdrowiu / przyczynę zgonu:
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
Proszę podać adres instytucji / Prokuratury / Policji wyjaśniającej okoliczności zdarzenia wskutek NW:
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………..
……………………………………………………..
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
Link4 TU S.A., ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa, Tel. (22) 444 44 44, www.link4.pl
REGON: 015290740, KRS 0000142452, NIP 526-26-72-654. Kapitał zakładowy 111 354 305 PLN: opłacony w całości.
OŚWIADCZENIA
Numer rachunku bankowego do wypłaty świadczenia:
[_][_] [_][_][_][_] [_] [_] [_] [_] [_][_][_][_] [_][_][_][_] [_][_][_] [_]
Nazwa banku:
……………………………………………………………………………………………………………………..
Dane i adres właściciela rachunku:
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Do zawiadomienia załączam:
Dokumenty potwierdzające tożsamość:
o
o
Inne dokumenty medyczne:
………………………………………………….…
………………………………………………….…
kserokopia aktu urodzenia
………………………………………………….…
Dokumentacja medyczna – hospitalizacja, trwałe inwalidztwo: ………………………………………………….…
………………………………………………….…
o karta z pogotowia
………………………………………………….…
o karta z leczenia szpitalnego
………………………………………………….…
o dokumentacja ambulatoryjna
………………………………………………….…
kserokopia dowodu osobistego
Dokumentacja medyczna - niezdolność do pracy:
o
o
o
kserokopie zwolnień lekarskich
kserokopie zaświadczenia o przyznaniu renty
chorobowej/rehabilitacyjnej
dokumentacja stwierdzająca prawo do renty lub
emerytury z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy
na podstawie przepisów prawa polskiego.
Dokumentacja medyczna - zgon:
o
o
odpis aktu zgonu
zaświadczenie o przyczynie zgonu
1. Oświadczam, że informacje zamieszczone w niniejszym
druku podałam/em zgodnie z prawdą i moją najlepszą
wiedzą. Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/ny,
iż w przypadku niewłaściwego/niepełnego wypełnienia
druku, może wystąpić konieczność uzupełnienia informacji w
nim zawartych.
2. Oświadczam, że z tytułu zaistniałej szkody nie
otrzymałam/em odszkodowania z innego zakładu
ubezpieczeń i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym
zakładzie ubezpieczeń.
3. Zwalniam leczących mnie lekarzy z obowiązku dochowania
tajemnicy lekarskiej i wyrażam zgodę na udostępnienie Link4
TU S.A. dokumentacji z przebiegu leczenia.
4. Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego odszkodowania, w
terminie 7 dni od daty wezwania przez Link4 TU SA, jeżeli
zostaną ujawnione inne okoliczności niż przyjęto za podstawę
do ustalenia stanu faktycznego i wypłaty odszkodowania, z
których będzie wynikało wyłączenie odpowiedzialności Link4.
Klauzula dla osób fizycznych:
Link4 TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ulicy Postępu 15 jako administrator danych informuje, iż dane zostaną wykorzystane do wykonania umowy
ubezpieczenia a konieczność ich podania wynika z ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. nr 124, poz. 1151 z późn.zm.)
oraz innych ustaw regulujących działalność ubezpieczeniową. Przysługuje Ci prawo dostępu do ich treści oraz poprawiania.
……………………………………………………..
……………………………………………………..
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
Link4 TU S.A., ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa, Tel. (22) 444 44 44, www.link4.pl
REGON: 015290740, KRS 0000142452, NIP 526-26-72-654. Kapitał zakładowy 111 354 305 PLN: opłacony w całości.