wniosek o refundację kosztów w ramach ubezpieczenia auto

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW
W RAMACH UBEZPIECZENIA AUTO ASSISTANCE
DANE UBEZPIECZONEGO/SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK:
Imię i Nazwisko
Numer PESEL
Adres zamieszkania
Numer telefonu
Adres e-mail:
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZDARZENIA:
POMOC TECHNICZNA:
□ Holowanie Pojazdu
□ Naprawa Pojazdu na miejscu zdarzenia
□ Pomoc przy wymianie koła
□ Pomoc w uruchomieniu Pojazdu w przypadku rozładowania
akumulatora
□ Dostarczenie paliwa
□ Pomoc na wypadek utraty lub zniszczenia kluczyków
□ Złomowanie Pojazdu
□ Parkowanie Pojazdu
SAMOCHÓD ZASTĘPCZY:
□ Samochód zastępczy po Kradzieży
□ Samochodów zastępczy po Wypadku
POMOC W PODRÓŻY:
□ Nocleg
□ Transport Kierowcy i Pasażerów
OPIEKA:
□ Opieka nad zwierzętami
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
Rachunek o numerze:
Faktura o numerze:
Kopia dowodu rejestracyjnego
(obustronna) pojazdu o numerze
rejestracyjnym:
Inne:
DANE DO WYPŁATY ŚWIADCZENIA:
Imię i Nazwisko właściciela konta
Numer rachunku bankowego, na
który zostanie przekazana
refundacja kosztów
Nazwa i nr oddziału Banku
Link4 Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą we Warszawie ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa, wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego,
prowadzonego w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000142452, NIP 526-26-72-654, kapitał
zakładowy wynosi 111.354.305,00 PLN i jest wpłacony w całości.
DODATKOWE INFORMACJE DLA UBZPIECZONEGO/SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK:
Niniejszy wniosek wraz z załącznikami należy przesłać w terminie 21 dni od dnia zawiadomienia Link4 o zdarzeniu lub ustania przeszkody w
zawiadomieniu Link4 na adres:
Europ Assistance Polska Sp. z o.o.
ul. Wołoska 5
02-675 Warszawa
E-mail: [email protected]
Link4 dokona zwrotu kosztów na numer rachunku bankowego wskazany w niniejszym wniosku w terminie 30 dni od dnia otrzymania
wniosku. Jeżeli wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Link4 albo wysokości refundacji kosztów nie będzie
możliwe w terminie określonym powyżej, Link4 powiadomi Ubezpieczonego/składającego wniosek o przyczynach niemożności dokonania
refundacji kosztów, a refundacja kosztów dokonywana jest w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności
wyjaśnienie tych okoliczności będzie możliwe. Jednakże bezsporną część refundacji Link4 wypłaca w terminie 30 dni od dnia otrzymania
wniosku.
…………………………………………………..…..…………………….
data, miejscowość
…………………………………...............................................................
czytelny podpis Ubezpieczonego/składającego wniosek
[ ]* Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji za pomocą środków komunikacji elektronicznej oraz na przekazanie dokumentów
związanych z postępowaniem dotyczącym zgłoszonej szkody w tej formie.
…………………………………………………..…..…………………….
data, miejscowość
…………………………………...............................................................
czytelny podpis Ubezpieczonego/składającego wniosek
* prosimy o zaznaczenie „X” w przypadku zgody
Link4 Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą we Warszawie ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa, wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego,
prowadzonego w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000142452, NIP 526-26-72-654, kapitał
zakładowy wynosi 111.354.305,00 PLN i jest wpłacony w całości.